См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 10.10.17 N ММВ-7-14/795@
Форма по КНД 1114243
_______________________________________ В налоговый орган ______________________________________
(полное наименование органа) (наименование налогового органа)
________________________________________________________
________________________________________________________
(адрес)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
ОГРН | | | | | | | | | | | | | | Код налогового органа | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
КПП | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
______________________________________
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ (СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА)
ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В ОРГАНАХ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
+--+ 1 - о регистрации лица и СНИЛС; 2 - о снятии застрахованного лица с регистрационного учета(1);
| |
+--+ 3 - о замене СНИЛС
1. Сведения о физическом лице
1.1. Фамилия _________________________________________________________________________
1.2. Имя _________________________________________________________________________
1.3. Отчество(2) _________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
1.4. ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+
1.5. Пол: | | 1 - мужской; 2 - женский
+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
1.6. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
1.7. Место рождения (при наличии) _________________________________________________________
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
+-+-+
1.8.1 Код вида документа | | |
+-+-+
1.8.2. Серия и номер _______________________________ 1.8.3. Кем выдан ______________________________
+-+-+-+-+-+-+-+
1.8.4 Код подразделения (при наличии) | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
1.8.5. Дата выдачи (при наличии) | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+
Гражданство | |
1.9. (при | | 1 - гражданин Российской Федерации; 2 - иностранный гражданин; 3 - лицо без
наличии): | | гражданства
+-+
+-+-+-+
Для иностранного гражданина или лица без гражданства: код страны | | | |
+-+-+-+
2. Сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) лица и страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2.1. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
2.2. Дата регистрации лица | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
2.3. Дата снятия лица с учета | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
3. Сведения о замененном СНИЛС(3)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
3.1. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
3.2. Дата замены СНИЛС | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
3.3. Фамилия _________________________________________________________
3.4. Имя _________________________________________________________
3.5. Отчество (при наличии) _________________________________________________________
3.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
+-+-+
3.6.1. Код вида документа (при наличии) | | |
+-+-+
3.6.2. Серия и номер ___________________________ 3.6.3. Кем выдан ________________________________
+-+-+-+-+-+-+-+
3.6.4. Код подразделения (при наличии) | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
3.6.5. Дата выдачи (при наличии) | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Подпись должностного лица _______________________ _____________________________
(подпись) (И.О.(3) Фамилия)
______________________________
(1) Заполняются пункты 1.1. - 1.4., 2.1. и 2.3.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) Пункты 3.3. - 3.6. раздела 3 заполняются в случае изменения сведений, указанных в разделе 1.