Приложение N 4. Сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) застрахованных лиц в органах Пенсионного фонда Российской Федерации (форма по КНД 1114243)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 10.10.17 N ММВ-7-14/795@

 

                                                                               Форма по КНД 1114243

 

_______________________________________    В налоговый орган ______________________________________
     (полное наименование органа)                             (наименование налогового органа)
                                           ________________________________________________________
                                           ________________________________________________________
                                                                   (адрес)

 

     /-------------------------\                                    /-------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | |              Код налогового органа | | | | |
     \-------------------------/                                    \-------/
     /-------------------\
ИНН  | | | | | | | | | | |
     \-------------------/
     /-----------------\
КПП  | | | | | | | | | |
     \-----------------/
______________________________________
           (адрес, телефон)

 

                     СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ (СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА)
                    ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В ОРГАНАХ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ
                                            ФЕДЕРАЦИИ

 

/--\ 1 - о регистрации лица и СНИЛС; 2 - о снятии застрахованного лица с регистрационного учета(1);
|  |
\--/ 3 - о замене СНИЛС

 

                            1. Сведения о физическом лице

 

1.1.    Фамилия              _________________________________________________________________________

 

1.2.    Имя                  _________________________________________________________________________

 

1.3.    Отчество(2)          _________________________________________________________________________

 

                                             /-----------------------\
1.4.    ИНН (при наличии)                    | | | | | | | | | | | | |
                                             \-----------------------/

 

             /-\
1.5.    Пол: | | 1 - мужской; 2 - женский
             \-/

 

                                             /---\ /---\ /-------\
1.6.    Дата рождения                        | | |.| | |.| | | | |
                                             \---/ \---/ \-------/
1.7.    Место рождения (при наличии)         _________________________________________________________

 

1.8.    Сведения о документе, удостоверяющем личность:
                                             /---\
1.8.1   Код вида документа                   | | |
                                             \---/
1.8.2.  Серия и номер _______________________________  1.8.3. Кем выдан ______________________________

 

                                             /-------------\
1.8.4   Код подразделения (при наличии)      | | | | | | | |
                                             \-------------/

 

                                             /---\ /---\ /-------\
1.8.5.  Дата выдачи (при наличии)            | | |.| | |.| | | | |
                                             \---/ \---/ \-------/
                    /-\
        Гражданство | |
1.9.    (при        | | 1 - гражданин Российской Федерации; 2 - иностранный гражданин; 3 - лицо без
        наличии):   | |     гражданства
                    \-/
                                                                             /-----\
        Для иностранного гражданина или лица без гражданства: код страны     | | | |
                                                                             \-----/

 

        2. Сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) лица и страховом номере
                              индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 

                                             /---------------------------\
2.1.    СНИЛС                                | | | | | | | | | | | | | | |
                                             \---------------------------/

 

                                             /---\ /---\ /-------\
2.2.    Дата регистрации лица                | | |.| | |.| | | | |
                                             \---/ \---/ \-------/

 

                                             /---\ /---\ /-------\
2.3.    Дата снятия лица с учета             | | |.| | |.| | | | |
                                             \---/ \---/ \-------/

 

                                  3. Сведения о замененном СНИЛС(3)

 

                                          /---------------------------\
3.1.    СНИЛС                             | | | | | | | | | | | | | | |
                                          \---------------------------/

 

                                          /---\ /---\ /-------\
3.2.    Дата замены СНИЛС                 | | |.| | |.| | | | |
                                          \---/ \---/ \-------/

 

3.3.    Фамилия                           _________________________________________________________

 

3.4.    Имя                               _________________________________________________________

 

3.5.    Отчество (при наличии)            _________________________________________________________

 

3.6.    Сведения о документе, удостоверяющем личность:
                                           /---\
3.6.1.  Код вида документа (при наличии)   | | |
                                           \---/
3.6.2.  Серия и номер ___________________________ 3.6.3. Кем выдан ________________________________

 

                                           /-------------\
3.6.4.  Код подразделения (при наличии)    | | | | | | | |
                                           \-------------/

 

                                           /---\ /---\ /-------\
3.6.5. Дата выдачи (при наличии)           | | |.| | |.| | | | |
                                           \---/ \---/ \-------/

 

Подпись должностного лица                  _______________________    _____________________________
                                                  (подпись)                  (И.О.(3) Фамилия)

 

______________________________

(1) Заполняются пункты 1.1. - 1.4., 2.1. и 2.3.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) Пункты 3.3. - 3.6. раздела 3 заполняются в случае изменения сведений, указанных в разделе 1.