Приложение N 5. Заявление о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектов

Приложение N 5
к Административному регламенту по
предоставлению Государственной корпорацией
по атомной энергии "Росатом"
государственной услуги по регистрации
подведомственных опасных производственных
объектов и ведению ведомственного
(отраслевого) раздела государственного
реестра опасных производственных объектов,
утвержденному приказом Госкорпорации "Росатом"
от 18.12.2017 N 1/55-НПА

                                                                  (форма)

N ______     дата

                                                  В Генеральную инспекцию

                                                  Госкорпорации "Росатом"

                                Заявление

     о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации

  опасного производственного объекта в государственном реестре опасных

                        производственных объектов

Заявитель

Полное наименование _____________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Адрес места нахождения __________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________,

              (согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН ___________________________________________________________________,

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

     лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

    юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с

указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                                 регистрацию)

Должность и фамилия,имя, отчество (при наличии) руководителя юридического

лица _________

Контактные данные:

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон ____________________________, факс _____________________________,

адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу переоформить (выдать дубликат) свидетельство (свидетельства) о

регистрации опасных производственных объектов в  государственном  реестре

опасных производственных объектов в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________   _________________________  "__"________ 20__ г.

(подпись руководителя             (Ф.И.О.)                (дата)

заявителя)

                         место печати (при наличии)