Рекомендации для фармацевтических компаний по изучению биотрансформации и транспортеров новых лекарственных средств: дизайн исследований, анализ данных и внесение информации в инструкции по применению (утв. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 5 февраля 2009 г.)

Список сокращений

AUC - площадь под фармакокинетической кривой

BCRP - белок резистентности к раку молочной железы

Cmax - максимальная концентрация

CYP - цитохром Р-450

MRP - протеины, ассоциированные с множественной лекарственной устойчивостью

OAT - транспортеры органических анионов

ОСТ - транспортеры органических катионов

P-gp - гликопротеин-Р

- период полувыведения

Тmax - время наступления максимальной концентрации

ЛС - лекарственные средства

НЛР - нежелательные лекарственные реакции

ТКФС - типовая клинико-фармакологическая статья

1. Введение

Рекомендации переназначены# для фармацевтических компаний, регистрирующих новые лекарственные средства (ЛС), которые проводят изучение их биотрансформации для оценки межлекарственного взаимодействия. Потребность в подобных исследованиях соответствует статье 16 Федерального закона о лекарственных средствах, регламентирующей содержание в инструкцию по применению ЛС данных о межлекарственном взаимодействии*(1). Это руководство отражает мнение экспертов Росздравнадзора, что пути биотрансформации нового ЛС должны быть изучены в ходе его разработки, и что его взаимодействия с другими ЛС на уровне биотрансформации должны исследоваться на предмет возможных клинических последствий в виде снижения эффективности или развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) при межлекарственном взаимодействии. Кроме того, следует отметить, что в последнее время стало известно, что межлекарственное взаимодействие может происходить на уровне транспортеров, участвующих в процессах всасывания, распределения и выведения. Поэтому в ходе разработки нового ЛС необходимо рассматривать возможность развития межлекарственного взаимодействия и на уровне транспортеров. Мнение о необходимости изучения биотрансофрмации и транспортеров новых ЛС основано на международном опыте снятия с регистрации ряда ЛС в связи с многочисленными случаями развития серьезных, причиной которых являлись межлекарственные взаимодействия на уровне биотрансформации и транспортеров. Подобные исследования по отношению к новым ЛС проводятся в США перед его регистрацией, поэтому целью представленных рекомендаций является также гармонизация российских требований к регистрации новых ЛС. Исследованию биотрансофрмации и транспортеров необходимы для регистрации всех новых лекарственных средств, содержащих новую молекулу (для синтетических и иммунобиологических ЛС) или новые компоненты (для ЛС природного происхождения). Исследования биотрансформации и транспортеров необходимы для перерегистрации ЛС, если такие данные отсутствовали. Данные рекомендации гармонизированы с аналогичными рекомендациями FDA*(2).

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация приводится в соответствии с источником

II. Предпосылки

А. Биотрансформация

Известно, что эффективность и безопасность ЛС в большинстве случаев зависит от концентрации ЛС в области молекул-мишеней, которая чаще всего связана с концентрацией ЛС в плазме крови. В свою очередь, концентрация ЛС в плазме крови зависит от процессов всасывания, распределения и элиминации. Элиминация ЛС происходит путем биотрансформации (чаще всего в печени и/или слизистой кишечника), и/или экскреции ЛС (чаще почками с мочой и/или печенью с желчью). Кроме того, белковые ЛС могут элиминироваться вследствие специфического взаимодействия с клеточными поверхностными рецепторами, последующей интернализации и лизосомальной деградации в клетках-мишенях. Биотрансформация в печени происходит в основном при участии изоферментов цитохрома Р450 (CYP) в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов (I фаза биотрансформации), но может также происходить с участием ферментных систем, не связанных с Р-450, таких как N-ацетил- и глюкуронозилтрансферазы (II фаза биотрансформации). Многие факторы могут изменять биотрансформацию ЛС. К таким факторам относятся:

- наличие заболеваний;

- сопутствующее применение других ЛС;

- прием определенных пищевых продуктов, например, грейпфрутового сока;

- генетические особенности человека в виде носительства определенных аллельных вариантов гена фермента биотрансформации.

В то время как большинство факторов являются относительно стабильными, сопутствующее применение других ЛС может резко изменять биотрансформацию ЛС, а через нее и концентрацию ЛС в плазме крови, что может иметь клинические последствия в виде неэффективности ЛС (при снижении концентрации ЛС в плазме крови) или развитию НЛР (при повышении концентрации ЛС в плазме крови). Таким образом, сопутствующее применение других ЛС может быть опасным. Межлекарственное взаимодействие усложняется, если взаимодействующее ЛС является пролекарством или подвергается биотрансформации с образованием одного или более активных метаболитов. В этом случае эффективность и безопасность ЛС определяется не только действием исходного ЛС, но и действием активных метаболитов. Таким образом, адекватная оценка эффективности и безопасности ЛС включает описание его биотрансформации, а также вклада биотрансформации в процесс элиминации ЛС. По этой причине разработка высокочувствительных и специфических методов определения концентрации ЛС и его важнейших метаболитов в биологических жидкостях (чаще всего в плазме крови) является особо важной для исследования путей его биотрансформации и межлекарственных взаимодействий на уровне биотрансформации.

Б. Межлекарственные взаимодействия

1. Межлекарственные взаимодействия на уровне биотрансформации

Многие реакции биотрансформации ЛС, осуществляемые изоферментами цитохрома Р-450, могут быть индуцированы или ингибированы при сопутствующем применении других ЛС. Это может приводить к увеличению или уменьшению концентрации ЛС или его метаболитов (включая активные или токсические метаболиты) в плазме крови, а, следовательно в области молекул-мишеней, что может приводить к изменению профиля эффективности и безопасности ЛС. Это имеет наибольшее клиническое значение при применении ЛС с узким терапевтическим диапазоном, однако также возможно и для ЛС с широким терапевтическим диапазоном (например, статины).

В ходе исследований межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации важно установить вероятность возникновения влияния изучаемого ЛС на биотрансформацию уже зарегистрированных и применяемых ЛС, совместное применение которых с ним наиболее вероятно в клинической практике. Также необходимо оценить вероятность возникновения влияния уже зарегистрированных и применяемых ЛС на биотрансформацию изучаемого ЛС. Следует отметить, что даже те ЛС, которые не подвергаются биотрансформации, могут оказывать влияние на биотрансформацию других ЛС. По этой причине межлекарственные взаимодействия на уровне биотрансформации должны исследоваться, даже если исследуемое ЛС не подвергается значительной биотрансформации.

Специфическая цель исследования межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации - это определить достаточно ли значимо взаимодействие для того, чтобы требовать изменения дозировки самого ЛС, или ЛС, с которыми он может быть использован, а также может ли взаимодействие потребовать дополнительного контроля за эффективностью и безопасностью включая терапевтический лекарственный мониторинг.

В некоторых случаях, понимание того, как изменять дозировку или режим дозирования при применении взаимодействующего ЛС, или того, каким образом можно избежать межлекарственных взаимодействий на уровне биотрансформации, может позволить вывести на рынок ЛС, применение которого в противном случае было бы связано с развитием серьезных НЛР. В редких случаях, высокая значимость межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации, вызванного ЛС, или степень изменения его биотрансформации под влиянием другого ЛС может привести к невозможности выпуска препарата на рынок по соображениям безопасности.

2. Межлекарственные взаимодействия на уровне транспортеров

К настоящему времени накоплено большое количество данных о существовании клинически значимых взаимодействий ЛС на уровне транспортеров. Примерами подобных взаимодействий могут служить ингибирование или индукция таких транспортеров как Р-гликопротеин (Р-gp), транспортеры органических анионный (ОАТ), полипептид, транспортирующий органические анионы (ОАТР), транспортеры органических катионов (ОСТ), протеины, ассоциированные с множественной лекарственной устойчивостью (MRP), а также белок резистентности к раку молочной железы (BCRP). Примеры взаимодействий на уровне транспортеров, включают взаимодействие между дигоксином и хинидином, фексофенадином и кетоконазолом (или эритромицином) и т.д. Из всех известных к настоящему моменту транспортеров, наиболее хорошо изученным является P-gp и оценка межлекарственного взаимодействия на его уровне может быть осуществлена в ходе разработки новых ЛС. Поэтому в представленных рекомендациях изложена методология изучения новых ЛС в качестве субстратов, ингибиторов и индукторов P-gp. Исследования транспортеров новых ЛС, и, особенно P-gp, не является в настоящее время обязательным, но желательно.

III. Общие стратегии

Изучение биотрансформации и транспортеров ЛС должно соответствовать определенной последовательности. Сначала необходимо провести исследования in vitro. Если по данным исследования in vitro, ЛС окажется субстратом и/или ингибитором/индуктором изоферментов цитохрома Р-450 и/или транспортеров, затем, для подтверждения этих фактов, необходимо проведение исследований in vivo у человека*(3). Если ЛС, исходя из своих фармакологических эффектов, может часто применяться в комбинации с другими ЛС (например, в составе комбинированных схем лечения онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и т.д.), и возможно при этом межлекарственное взаимодействие на уровне биотрансформации и транспортеров, то необходимо проведение клинического исследования, для разработки тактики по изменению режимов дозирования ЛС или других вариантов ведения пациентов в подобных ситуациях.

Если же информация о биотрансформации и транспортерах ЛС по результатам исследований in vivo и in vitro, стала известна уже после проведения клинических исследований ЛС, то рекомендуется ретроспективно проанализировать результаты этих клинических исследований на предмет выявления случаев межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации и транспортеров, что позволит выявить его клинические последствия, а также тактику по изменению режимов дозирования ЛС или других вариантов ведения пациентов в подобных ситуациях. В этих случаях проведение дополнительных клинических исследований не требуется.

А. Исследования in vitro

Взаимосвязь между результатами исследований биотрансформации и транспортеров ЛС in vitro и in vivo, до конца не выяснена. Тем не менее, исследования in vitro, могут служить скрининговым механизмом для исключения роли биотрансформации в фармакокинетике ЛС, а также ингибирующих/индуцирующих его свойств по отношению к изоферментам цитохрома Р-450. Эта возможность должна основываться на утвержденных экспериментальных методах и рациональном выборе концентраций изучаемого ЛС и взаимодействующего ЛС. Например, если соответствующие исследования in vitro в терапевтических концентрациях показывают, что изоизоферменты цитохрома Р-4501A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 или подсемейства CYP3A*(4) не участвуют в биотрансформации изучаемого ЛС, не требуется проведения исследований in vivo для оценки влияния ингибиторов изофермента CYP2D6 или ингибиторов/индукторов изоизоферментов цитохрома Р-4501A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 и подсемейства CYP3A на элиминацию изучаемого ЛС.

Сходным образом, если исследования in vitro показывают, что изучаемое ЛС не ингибирует изоизоферменты цитохрома Р-4501A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 или подсемейства CYP3A, не требуется проведения соответствующих исследований взаимодействия in vivo изучаемого ЛС и других ЛС, метаболизирующихся данными изоферментами. На рисунке 1 представлено "дерево" для принятия решения, в каких случаях показано проведение исследований взаимодействия in vivo, основываясь на данных исследования биотрансформации, ингибирования и индукции изоферментов цитохрома Р-450 in vitro.

До настоящего времени не было обнаружено индукторов фермента CYP2D6. Последние данные показали, что индукторы изоферментов подсемейства CYP3A, чаще всего являются и индукторами изоферментов подсемейств CYP2C, CYP2B и P-gp. Таким образом, для исследования вопроса, индуцирует ли изучаемое ЛС CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A, начальное исследование индукции in vitro может включать только CYP1A2 и CYP3A. Если исследования in vitro показывают, что исследуемый препарат не индуцирует изоферменты подсемейства CYP3A, не требуется проведения исследований взаимодействия in vivo на предмет изучения индуцирующих свойств изучаемого ЛС по отношению к изоферментам подсемейств CYP2C и CYP2B.

Большое значение имеют межлекарственные взаимодействия на уровне изофермента CYP2B6. При наличии показаний (возможность применения изучаемого ЛС с ЛС, метаболизирущимися CYP2B6 или его ингибиторами/индукторами), возможно проведение исследований in vitro по изучению роли CYP2B6 в биотрансформации изучаемого ЛС, а также возможных ингибирующих/индуцирующих свойств изучаемого ЛС по отношению к CYP2B6. Другие изоферменты цитохрома Р-450, включая CYP2A6 и CYP2E1, с меньшей вероятностью вовлекаются в клинически значимые взаимодействия, однако, при соответствующих показаниях (по аналогии с CYP2B6), также могут быть изучены.

В Приложении 1 описаны общие принципы проведения исследований биотрансформации in vitro. В частности, представлены принципы разработки эксперимента, анализа данных и интерпретации полученных результатов при определении роли изоферментов цитохрома Р-450 в биотрансформации изучаемого ЛС (изучаемое ЛС в качестве субстрата), ингибирования (изучаемое ЛС в качестве ингибитора), и индукции (изучаемое ЛС в качестве индуктора) изоферментов цитохрома Р-450.

B. Исследования in vivo

Кроме исследований биотрансформации и транспортеров ЛС in vitro, для подтверждения роли того или иного изофермента цитохрома Р-450/транспортера в биотрансформации изучаемого ЛС и/или ингибирующих/индуцирующих свойств изучаемого ЛС по отношению к тому или иному изоферменту цитохрома Р-450/транспортеру, необходимо проведение исследований in vivo. Эти исследования представляют собой фармакокинетические исследования соответствующего дизайна. Совместно с информацией, полученной в ходе исследований in vitro, исследования in vivo могут быть основным фундаментом разработки инструкции (или коррекции уже имеющейся) по применению ЛС, что может помочь избежать возникновения потребности в дальнейших клинических исследованиях. Дальнейшие рекомендации по исследованиям in vivo представлены в разделе IV данных рекомендаций.

IV. Дизайн исследований биотрансформации и транспортеров in vivo

Исследование биотрансформации in vivo необходимо проводить после исследований in vitro в соответствии с алгоритмом, представленным на рисунке 1. В ходе следующего обсуждения термин субстрат используется для обозначения ЛС, в отношении которого проводится анализ для определения того, изменяется ли его фармакокинетика под влиянием другого ЛС (ингибитора/индуктора), называемого взаимодействующим ЛС. В зависимости от целей исследования, субстрат и взаимодействующее ЛС могут быть изучаемыми ЛС или одобренными ЛС ("маркерными" субстратами или "маркерными" ингибиторами/индукторами).

А. Дизайн исследования

Исследования межлекарственных взаимодействий на уровне биотрансформации in vivo обычно разработаны для проведения сравнения фармакокинетики ЛС-субстрата при наличии или отсутствии взаимодействующего ЛС. Рекомендуется выбрать один из двух вариантов дизайна исследования.

- I вариант дизайна: перекрестное исследование. Используется одна группа участников исследования. Участникам исследования однократно назначается ЛС-субстрат и проводится изучение его фармакокинетики, затем этой же группе в течение 8 дней назначается взаимодействующее ЛС (ингибитор/индуктор), после чего на 7-й день применения взаимодействующего ЛС (ингибитора/индуктора) повторно назначается ЛС-субстрат и повторно проводится изучение его фармакокинетики.

- II вариант: параллельный дизайн. Используются 2 группы участников исследования (основная и контрольная), сформированных путем рандомизации. Первой группе (основанная группа) в течение 8 дней назначается взаимодействующее ЛС (ингибитор/индуктор), после чего на 7-й день применения взаимодействующего ЛС (ингибитоа/идуктора) однократно назначается ЛС-субстрат и проводится изучение его фармакокинетики. Второй группе (контрольная группа), которым не назначалось взаимодействующее ЛС (ингибитор/индуктор) однократно назначается ЛС-субстрат и проводится изучение его фармакокинетики.

При планировании исследований in vivo, должны также учитываться следующие положения:

- Следует отметить, что ЛС-субстратов с узким терапевтическим диапазоном,# следует изучить влияние взаимодействующего ЛС (ингибитора/индуктора) не только на его фармакокинетику при однократном назначении, но и на его равновесную концентрацию при длительном применении. В этом случае можно также выбрать один из выше изложенных вариантов дизайна исследования in vivo. С тем отличием, что ЛС-субстрат будет применяться курсами до достижения равновесного состояния, после чего должна определяться равновесная концентрация ЛС-субстрата в плазме крови (максимальная и минимальная).

- Взаимодействующие ЛС (ингибиторы индукторы), должны дозироваться так, чтобы экспозиция этих препаратов соответствовала их клиническому применению, включая максимальные дозировки, которые должны быть использованы в исследовании in vivo.

- Если ЛС-субстрат является пролекарством или имеет активные метаболиты, то в исследовании in vivo необходимо изучать не только фармакокинетику самого ЛС, но и его активного метаболита.

- Исследования in vivo обычно могут быть открытыми, кроме случаев, когда "фармакодинамические" конечные точки (включая НЛР) являются важными для оценки межлекарственного взаимодействия.

- В случае если на всасывание взаимодействующего ЛС (ингибитора/индуктора) могут влиять различные факторы (например, рН желудка), может быть целесообразным определение равновесной концентрации (минимальной и максимальной) в плазме крови (обычно, не раньше чем через 5 периодов полувыведения ЛС).

- Во избежание расхождения результатов исследования вследствие бесконтрольного использования биологически активных добавок к пище (БАД), соков или других пищевых продуктов, которые могут повлиять на активность ферментов биотрансформации и транспортеров в ходе проведения исследования in vivo, важно исключить их использование в соответствующих случаях. Для этого в протоколе исследования in vivo необходимо указать предупреждения, например: "Участники будут исключаться из исследования по следующим причинам: использование ЛС, отпускаемых по рецепту или без рецепта, включая препараты растительного происхождения, или алкоголь в течение двух недель до включения в исследование" или "В течение, по крайней мере, двух недель до начала исследования и до момента окончания добровольцам не разрешается есть пищу или пить напитки, содержащие алкоголь, грейпфрут или грейпфрутовый сок, яблочный или апельсиновый сок, овощи из семейства крестоцветных (белокочанная капуста, брокколи, кресс-салат, кольраби, брюссельскую капусту, горчицу) и мясо-гриль".

В. Исследуемая популяция

Исследования биотрансформации in vivo, в большинстве случаев могут проводиться с участием здоровых добровольцев. Данные, полученные в этой популяции, могут позволить предсказать эффекты, которые могут быть получены в популяции пациентов, для применения у которых предназначено изучаемое ЛС. По соображениям безопасности в некоторых случаях здоровые добровольцы не могут принимать участие в исследовании in vivo, как при изучении противоопухолевых, психотропных ЛС и ЛС, применяемых при ВИЧ-инфекции. В этих случаях в исследованиях биотрансформации in vivo могут быть включены пациенты с соответствующими заболеваниями. При этом дополнительно появляется возможность изучать фармакодинамические конечные точки, отсутствующие при включении здоровых добровольцев. Минимальное количество участников исследования составляет 18 человек в случае перекрестного исследования и также как минимум по 18 человек в каждой из групп в случае параллельного дизайна исследования.

Определение у участников исследования in vivo генетических полиморфизмов ферментов, участвующих в биотрансформации, желательно при исследовании изоизоферментов цитохрома Р-4502D6, CYP2C19 и CYP2C9 т.к. степень лекарственного взаимодействия может быть различной в зависимости от генотипа по исследуемому изоферменту цитохрома Р-450. Эта информация может оказаться полезной для интерпретации полученных в ходе исследования in vivo результатов.

С. Выбор "маркерных" ЛС-субстрата и взаимодействующего ЛС

1. Изучаемое ЛС как ингибитор или индуктор изоферментов цитохрома Р-450

При исследовании in vivo изучаемого ЛС в качестве взаимодействующего ЛС, выбор субстратов для исследований in vivo зависит от изоферментов Р450, на которые оказывало влияние изучаемое ЛС в исследовании in vitro. При исследовании ингибирующих свойств изучаемого ЛС, выбранное ЛС-субстрат должно быть тем ЛС, фармакокинетика которого значительно изменяется при совместном его применении с известными специфическими ингибиторами того или иного изофермента цитохрома Р-450 т.е. ЛС должно быть чувствительным субстратом, для которого было показано, AUC увеличиваются в 5 раз или более при одновременном введении с известным ингибитором того или иного изофермента цитохрома Р-450. Чувствительные субстраты, представленные в таблице 1 рекомендуется применять в исследованиях in vivo как "маркеры" т.е. по их фармакокинетике (при их приеме внутрь) оценивается активность того или иного изофермента цитохрома Р-450.

Таблица 1

Чувствительные субстраты, являющиеся "маркерами" активности изоферментов цитохрома Р-450, рекомендованные применять в исследованиях in vivo

Изофермент цитохрома Р-450	"Маркеры"
CYP1A2	Кофеин
CYP2C8	Репаглинид
CYP2C9	Толбутамид, диклофенак
CYP2C19	Омепразол
CYP2D6	Метопролол
CYP3A4 и другие изоферменты подсемейства CYP3A	Мидазолам, аторвастатин

В исследованиях in vivo для оценки ингибирующих/индуцирующих свойств изучаемого ЛС, для оценки активности изоферментов цитохрома Р-450 CYP2C9 и CYP3A4, может применяться не только изучение фармакокинетики, указанных в таблице 1, чувствительных субстратов, но и альтернативными методами. Для оценки активности CYP3A4 рекомендуется также использовать MEGX тест (см. Приложение 2А), тест с определением соотношения в моче (см. Приложение 2В). Для оценки активности CYP2C9, также может использоваться тест с лозартаном (см. Приложение 2С).

Исследование in vivo определяет, что изучаемое ЛС либо ингибирует, либо индуцирует тот или иной изофермент цитохрома Р-450, рекомендуется проведение дополнительных исследований с использованием набора других ЛС-субстратов, которые наиболее вероятно будут применяться в клинической практике вместе с изучаемым ЛС. В случае же если Исследование in vivo дает отрицательный результат с чувствительными субстратами (таблица 1), можно предположить, что также не будет обнаружено влияния на менее чувствительные ЛС-субстраты, а значит дополнительные исследования не требуются.

Если исследования in vivo, показали, что изучаемое ЛС является ингибитором того или иного изофермента цитохрома Р-450, то его следует отнести к одной из трех групп ингибиторов, что важно при внесении информации о возможном межлекарственном взаимодействии в инструкцию по применению ЛС (или ИКФС). Ингибиторы того или иного изофермента цитохрома Р-450 можно классифицировать на основании степени изменения AUC чувствительного субстрата ("маркера") при его применении внутрь:

- если изучаемое ЛС увеличивает AUC чувствительного субстрата при его применении внутрь в 5 раз или более, то оно может расцениваться как сильный ингибитор;

- если изучаемое ЛС увеличивает AUC чувствительного субстрата при его применении внутрь более чем в 2 раза но менее чем в 5 раз, то оно может расцениваться как умеренный ингибитор;

- если изучаемое ЛС увеличивает AUC чувствительного субстрата при его применении внутрь более чем в 1,25 раза но менее чем в 2 раза, то оно может расцениваться как слабый ингибитор.

Отнесение изучаемого ЛС по данным исследования in vivo, к одной из трех групп ингибиторов, позволяет определить вероятность его взаимодействия с чувствительными субстратами и ЛС-субстратами с узким терапевтическим диапазоном (таблица 2), что должно найти отражение в инструкции по применению ЛС и ТКФС.

В исследованиях in vivo может применяться т.н. "коктейльный подход", при котором одновременно применяется несколько чувствительных субстратов ("маркеров") нескольких изоферментов цитохрома Р-450 в ходе одного исследования. Необходимым условием правильного дизайна подобного рода исследований является наличие следующих факторов:

1. Чувствительные субстраты ("маркеры") должны быть специфичны для изоферментов цитохрома Р-450;

2. между чувствительными субстратами не должно быть взаимодействий;

Отрицательные результаты "коктейльного" исследования in vivo могут исключить потребность в дальнейшем исследовании отдельных изоферментов цитохрома Р-450. Данные, полученные в ходе коктейльных исследований, могут дополнять данные, полученные в ходе других исследований in vitro и in vivo, оценивающих способность изучаемого ЛС ингибировать или индуцировать тот или иной изофермент цитохрома Р-450.

3. Изучаемое ЛС в качестве субстрата изоферментов цитохрома Р-450

При исследовании in vivo изучаемого ЛС в качестве субстрата, выбор ингибиторов для исследований in vivo зависит от изоферментов Р450, которые по данным исследования in vitro метаболизируют изучаемое ЛС. При этом, для исследования in vivo, необходимо выбрать сильный ингибитор того или иного изофермента цитохрома Р-450, который будет являться "маркерным" ингибитором. В качестве "маркерных" ингибиторов может быть выбрано любое ЛС из таблицы 3. Например, если в исследовании in vitro было показано, что изучаемое ЛС подвергается биотрансформации при участии изоферментов подсемейства CYP3A, и их вклад в элиминацию ЛС либо значителен (>25% от общего клиренса), либо неизвестен, в качестве ингибитора следует выбрать кетоконазол, так как он является сильным ингибитором CYP3A. Если результаты исследования in vivo отрицательны, тогда можно говорить о том, что было продемонстрировано отсутствие клинически значимого межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации. Если исследование in vivo при использовании сильного ингибитора дало положительный результат, и спонсор желает определить, имеется ли взаимодействие между изучаемым ЛС и другими менее мощными ингибиторами, или дать рекомендацию по изменению дозирования, в большинстве случаев требуется проведение дальнейших клинических исследований (таблица 3). В случае если препарат подвергается биотрансформации при помощи того или иного изофермента цитохрома Р-450, и его AUC увеличивается в 5 раз и более под влиянием сильного ингибитора, то изучаемое ЛС считается, чувствительным субстратом для данного изофермента цитохрома Р-450. При этом, в инструкции по применению ЛС и ТКФС необходимо отметить, что ЛС является "чувствительным" субстратом для данного изофермента цитохрома Р-450 и его применение с сильными или умеренными ингибиторами приводит к повышению его концентрации в плазме крови и развитию НЛР. В случае если ЛС подвергается биотрансформации при помощи CYP3A, но не является чувствительным субстратом, однако его соотношение доза-ответ показывает, что даже незначительное увеличение концентрации ЛС в плазме крови при совместном применении с ингибиторами может привести к развитию серьезных НЛР (например, аритмия "torsade de pointes"), ЛС рассматривается как "субстрат того или иного изофермента цитохрома Р-450 с узким терапевтическим диапазоном" (таблица 2).

Если в исследовании in vivo с сильным ингибитором, изучаемое ЛС показало себя в качестве сусбтрата того или иного изофермента цитохрома Р-450, то его исследование с индуктором не требуется.

Таблица 2

Чувствительные субстраты и субстраты с узким терапевтическим диапазоном изоферментов цитохрома Р-450

Изофермент цитохрома Р-450	Чувствительный субстрат	Субстрат с узким терапевтическим диапазоном
CYP1A2	Дулоксетин	Теофиллин, Тизанидин
CYP2C8	Репаглинид	Паклитаксел
CYP2C9	-	Варфарин, Фенитоин
CYP2C19	Омепразол	-
CYP2D6	-	Тиоридазин
CYP3A4	Будесонид, Буспирон, Эплренон, Элетриптан, Фелодипин, Флутиказон, Ловастатин, Мидозалам, Саквинавир, Силденафил, Симвастатин, Триазолам, Варденафил	Циклоспорин, Эрготамин, Фентанил, Пимозид, Хинидин, Сиролимус, Такролимус

В случае если применяемое внутрь ЛС является субстратом CYP3A и обладает низкой биодоступностью из-за значительной пресистемной элиминации, связанной с находящимся в ЖКТ CYP3A, грейпфрутовый сок, являясь ингибитором CYP3A, может оказать значительное влияние на концентрацию данного ЛС в плазме крови и повышать риск развития НЛР, что должно быть указано в инструкции по применению и ТКФС данного ЛС.

Если ЛС является одновременно субстратом CYP3A или P-gp, то совместное применение с ним препаратов зверобоя, приведет к снижению концентрации данного ЛС в плазме крови и снижению эффективности, что также должно быть отмечено в инструкции по применению и ТКФС данного ЛС.

Таблица 3

Сильные, умеренные и слабые ингибиторы изоферментов цитохрома Р-450

Изофермент цитохрома Р-450	Сильные ингибиторы	Умеренные ингибиторы	Слабые ингибиторы
CYP1A2	Флувоксамин	Мекселитин, Пропафенон, Ципрофлоксацин	Ацикловир, Верапамил, Норфлоксацин, Фамотидин, Циметидин
CYP2C8	Гемфиброзил	-	Триметоприм
CYP2C9	-	Амиодарон, Флуконазол	Сульфинпиразон
CYP2C19	Омепразол	-	-
CYP2D6	Пароксетин, Флуоксетин, Хинидин	Дулоксетин, Тербинафин	Амиодарон, Сертралин
CYP3A	Атазанавир, Индинавир, Итраконазол, Кетоконазол, Кларитромицин, Нелфинавир, Ритонавир, Саквинавир, Телитромицин	Ампренавир, Верапамил Дилтиазем, Сок грейпфрута, Флуконазол, Фосампренавир, Эритромицин	Циметидин

3. Изучаемое ЛС в качестве ингибитора или индуктора переносчика P-gp

При тестировании изучаемого ЛС в отношении способности ингибировать/индуцировать P-gp, может быть оправданным выбор фексофенадина в качестве субстрата P-gp.

4. Изучаемое ЛС в качестве субстрата переносчика P-gp

При тестировании изучаемого ЛС в качестве субстрата P-gp, рекомендуется использовать такой сильный ингибитор P-gp, как верапамил.

D. Путь введения

Для изучаемого ЛС путь введения обычно должен соответствовать планируемому для использования в клинике. Если разрабатываются как пероральный, так и праентеральный путь введения ЛС, то потребность в исследовании межлекарственного взаимодействия для нескольких путей введения, чаще всего перорального и парентерального, зависит наличия# у изучаемого ЛС эффекта первого прохождения, который может быть связан с активностью изоферментов цитохрома Р-450 стенки и транспортеров кишечника. Если для изучаемого ЛС в качестве субстрата, характерен эффект первого прохождения через печень, то необходимо изучение межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации и транспортеров как при его пероральном, так и парентеральном введении. Для ЛС-субстратов и взаимодействующих ЛС (ингибиторов/индукторов), использующихся в качестве "маркеров", путь введения будет зависеть от доступных на рынке форм выпуска данных ЛС, хотя и предпочтительным является пероральный путь.

E. Выбор дозировки

Исследование in vivo должно способствовать максимальной вероятности обнаружения межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации и транспортеров, как для субстрата (изучаемого ЛС или "маркера"), так и для взаимодействующего ЛС (ингибитора/индуктора) (изучаемого ЛС или "маркерного" ингибитора). По этой причине мы рекомендуем использовать максимальную планируемую или одобренную дозировку и наиболее короткий интервал между введением последующих дозировок ЛС (в качестве ингибиторов или индукторов). Например, при использовании кетоконазола в качестве ингибитора CYP3A дозировка 400 мг в день является более предпочтительной по сравнению с более низкими дозировками. В некоторых случаях, из соображений безопасности для ЛС-субстратов могут быть рекомендованы более низкие дозы, чем те, которые используются в клинике. В таких случаях, любые ограничения чувствительности исследования in vivo для обнаружения межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации и транспортеров вследствие использования более низких дозировок должны обсуждаться спонсором в протоколе и отчете об исследовании.

F. Конечные точки

Изменения фармакокинетических параметров могут быть использованы для оценки клинической значимости межлекарственных взаимодействий на уровне биотрансформации и транспортеров. Интерпретация результатов, полученных в ходе этих исследований, будет облегчаться если они будут дополнены изучением изменения фармакодинамики ЛС, если это возможно. Примером могут служить измерение МНО (при исследовании взаимодействия варфарина с другими ЛС на уровне биотрансформации).

1. Фармакокинетические конечные точки

В ходе каждого исследования in vivo должны быть получены следующие фармакокинетические параметры ЛС-субстрата (изучаемого ЛС или "маркера"): площадь под фармакокинетической кривой, AUC, максимальная концентрация (Cmax), время достижения Cmax (Tmax), общий клиренс, объем распределения и периоды полувыведения (T1/2). В некоторых случаях эти параметры также могут быть интересны и для взаимодействующего ЛС (ингибитора/индуктора), особенно в случаях, если в исследовании оцениваются возможные влияния на оба исследуемых ЛС. Дополнительные измерения могут помочь в исследованиях равновесного состояния (например, минимальная и максимальная равновесная концентрация) для демонстрации того, что стратегии дозирования были адекватно подобраны для достижения состояния, близкого к равновесному, до и во время взаимодействия (см. раздел IV А "Дизайн исследования"). Частота забора образцов должна быть адекватной для обеспечения точного определения соответствующих фармакокинетических показателей самого ЛС и его активных метаболитов (при их наличии). Для ЛС-субстрата, вне зависимости от того, является ли он изучаемым ЛС или "маркером", важным является определение активных метаболитов (при их наличии).

2. Фармакодинамические конечные точки

Фармакокинетические показатели обычно являются достаточными для исследований межлекарственного взаимодействия на уровне биотрансформации и транспортеров, хотя фармакодинамические показатели могут иногда дать полезную дополнительную информацию. Определение фармакодинамических показателей показано, если взаимосвязь фармакокинетики и фармакодинамики для интересующих конечных точек ЛС-субстрата не выяснена, или если фармакодинамические изменения происходят не только вследствие фармакокинетических, но и фармакодинамических взаимодействий (например, аддитивное влияние хинидина и трициклических антидепрессантов на интервал QT).

G. Размеры образца и статистические расчеты

Статистическая значимость различий фармакокинетических и фармакодинамических параметров ЛС-субстрата (изучаемого ЛС или "маркера") до и после взаимодействия должна быть оценена с помощью непараметрических статистических методов т.к. в большинстве случаев полученные данные не соответствуют нормальному распределению. В случае, если исследование in vivo было перекрестным рекомендуется использовать парный критерий Вилкоксона, а при параллельном дизайне - метод Манна-Уитни. Различия необходимо расценивать как статистически значимые при p < 0,05.

V. Внесение информации о результатах исследований in vivo и in vitro в инструкцию по применению ЛС и ТКФС

Очень важно, чтобы вся информация, полученная в результате исследований биотрансформации и транспортеров in vitro и in vivo была отражена в инструкции по применению ЛС и ТКФС.

Информация о результатах исследований in vitro и in vivo в которых изучаемое ЛС выступало в качестве субстрата должна быть размещена в разделе "Фармакокинетика" (таблица 4).

Таблица 4

Формулировка информации о результатах исследований in vitro и in vivo, в которых изучаемое ЛС выступало в качестве субстрата, для раздела "Фармакокинетика" инструкции по применению ЛС или ТКФС

Результат исследования in vitro	Результат исследования in vivo	Формулировка
ЛС не является субстратом	Не проводилось	"В исследовании in vitro показано, что ЛС не является субстратом изоферментов цитохрома Р-450 (рекомендуется перечислить каких)"
Является субстратом определенного изофермента цитохрома Р-450	Не является субстратом изофермента цитохрома Р-450 для которого в исследовании in vivo был получен положительный результат	"В исследовании in vitro показано, что ЛС является субстратом данного изофермента цитохрома Р-450 (указывается какого), однако в исследовании in vivo, обнаружено что данный изофермент цитохрома Р-450 не вносит значительного вклада в биотрансформацию ЛС"
Является субстратом определенного изофермента цитохрома Р-450	Является субстратом определенного изофермента цитохрома Р-450	"В исследовании in vitro показано, что ЛС является субстратом данного цитохрома Р-450 (указывается какого) и в исследовании in vivo подтверждено, что ЛС в значительной степени метаболизируется данным изоферментом цитохрома Р-450"

Если в результате исследований in vitro и in vivo обнаружено, что изучаемое ЛС является "чувствительным" субстратом или ЛС-субстратом с узким терапевтическим диапазоном того или иного изофермента цитохрома Р-450, то в разделе "Взаимодействие" инструкции по применению ЛС и ТКФС необходимо указать, что его применение с сильными или умеренными ингибиторами приводит к повышению его концентрации в плазме крови и развитию НЛР. При этом необходимо перечислить ЛС, относящиеся к сильным и умеренным ингибиторам данного изофермента цитохрома Р-450 (таблица 3), список которых эксперты Росздравнадзора должны обновлять ежегодно, внося изменения в инструкции по применению ЛС и ТКФС при очередной регистрации ЛС. В этом разделе также необходимо указать, что применение ЛС, являющегося "чувствительным" субстратом, или ЛС-субстратом с узким терапевтическим диапазоном того или иного изофермента цитохрома Р-450, с индукторами данного изофермента, может приводить к снижению его концентрации и ослаблению фармакологических эффектов.

Если в результате исследований in vitro и in vivo обнаружено, что изучаемое ЛС является сильным или умеренным ингибитором того или иного изофермента цитохрома Р-450, то в разделе "Взаимодействие" инструкции по применению ЛС и ТКФС необходимо указать, что его применение с ЛС, являющимися "чувствительными" субстратами или ЛС-субстратом с узким терапевтическим диапазоном (таблица 2), приводит к повышению концентрации этих ЛС в плазме крови и развитию НЛР. При этом необходимо перечислить ЛС, относящиеся к "чувствительным" субстратам и ЛС-субстратам с узким терапевтическим диапазоном данного изофермента цитохрома Р-450 (таблица 2). Также необходимо указать потенциальную возможность повышать концентрацию других ЛС-субстратов данного изофермента при их совместном применении, без перечисления конкретных ЛС. Если изучаемое ЛС по результатам исследований in vitro и in vivo показало себя как слабый ингибитор того или иного изофермента цитохрома Р-450, то в инструкции по применению ЛС и ТКФС в разделе "Взаимодействие" необходимо указать этот факт, а также потенциальную возможность повышать концентрацию ЛС-субстратов данного изофермента при их совместном применении без перечисления конкретных ЛС.

Если в результате исследований in vitro и in vivo обнаружено, что изучаемое ЛС является индуктором того или иного изофермента цитохрома Р-450, то в разделе "Взаимодействие" инструкции по применению ЛС и ТКФС необходимо указать, что его применение с ЛС, являющимися "чувствительными" субстратами и ЛС-субстратами с узким терапевтическим диапазоном (таблица 2), приводит к снижению концентрации этих ЛС в плазме крови и ослаблению фармакологических эффектов.

Список сильных и умеренных ингибиторов, а также "чувствительных" субстратов и ЛС-субстратов с узким терапевтическим диапазоном изоферментов цитохрома Р-450 (таблицы 2, 3) эксперты Росздравнадзора должны обновлять ежегодно, в соответствии с чем, при очередной перерегистрации ЛС должны вноситься изменения в инструкции по применению ЛС и ТКФС.

Информация, относящаяся к клиническим последствиям (развитие НЛР или ослабление фармакологических эффектов), не должна помещаться с детальным описанием более чем в один раздел инструкции по применению ЛС и ТКФС. В случае если в результате исследований in vivo разработаны рекомендации по изменению дозирования изучаемого ЛС, противопоказания или предупреждения (например, избегать совместного введения), эта информация должна быть размещена в соответствующих разделах инструкции по применению ЛС и ТКФС: "Режим дозирования", "Противопоказания" и "Особые указания".

Аналогичным образом вносится информация в инструкции по применению ЛС и ТКФС и по результатам исследований in vivo и in vitro транспортеров, и, в частности P-gp.

______________________________

*(1) Федеральный закон от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах" (с изменениями от 2 января 2000 г., 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа, 29 декабря 2004 г.).

*(2) Drug Interaction Studies - Study Design, Data Analysis, and Implications for Dosing and Labeling. http://www.fda.gov/cder/guidance/6695dft.htm

*(3) Фитопрепараты рекомендуется изучать in vitro и in vivo только на предмет того являются они ингибиторами/индукторами изоферментов цитохрома Р-450 и/или транспортеров.

*(4) Подсемейство CYP3A включает 3 изофермента: CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7. Последний, активен только в плодной печени и у детей до 1 года. CYP3A5 вносит больший вклад в биотрансформацию ЛС, чем CYP3A5. Однако, в связи с тем, что в большинстве случаев все три изофермента имеют одни и те же субстраты, ингибиторы и индукторы, данные полученные в исследованиях in vitro и in vivo, относятся суммарно ко всем трем изоферментам подсемейства CYP3A.

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Н.В. Юргель