Приложение к заявке на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение к заявке
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для
обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами
гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Схемы лечения	Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование)	Единица измерения (таблетка, капсула или иное)	Лекарственная форма	Дозировка	Кратность применения лекарственного препарата (например: один раз в день, два раза в день)	Потребность в лекарственном препарате (общее количество)	Примечание
Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами
Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения
Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения
Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения
Беременные
Роженицы
Новорожденные
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита В
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (1, 4 генотипы)
Пациенты, инфицированные
вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (2, 3 генотипы)

Исполнитель _______________ _________ _____________________

              (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__"_______________20__г.