Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданину Российской
Федерации лицензии на приобретение
газовых пистолетов, револьверов,
сигнального оружия, холодного
клинкового оружия, предназначенного для
ношения с национальными костюмами
народов Российской Федерации или
казачьей формой, а также лицензии на
приобретение отдельной модели боевого
холодного клинкового оружия (кортика),
унаследованной в соответствии с
законодательством Российской Федерации,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 11.05.2018 N 172

 

                                                                    Форма

 

                                   ______________________________________

                                      (должность, инициалы и фамилия

                                   ______________________________________

                                   начальника подразделения лицензионно-

                                   ______________________________________

                                          разрешительной работы)

                                   от ___________________________________

                                    (фамилия, имя и отчество (последнее -

                                   ______________________________________

                                     при наличии) гражданина Российской

                                   ______________________________________

                                   Федерации, число, месяц, год рождения,

                                   ______________________________________

                                      место рождения, адрес регистрации

                                           по месту жительства)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о выдаче лицензии

 

     Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение_______________________

                                                 (газовых пистолетов,

_________________________________________________________________________

      револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия,

_________________________________________________________________________

     предназначенного для ношения с национальными костюмами народов

_________________________________________________________________________

    Российской Федерации или казачьей формой, либо отдельной модели

_________________________________________________________________________

    боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной

      в соответствии с законодательством Российской Федерации)

     Адрес места жительства и места фактического проживания:_____________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон (при наличии):___________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии):______________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные гражданина:_______________________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

                            и код подразделения)

     Реквизиты платежного документа (при наличии):_______________________

_________________________________________________________________________

     Виды и типы оружия, предполагаемого к приобретению:_________________

                                                         (вид, модель

_________________________________________________________________________

                               оружия)

     Имею личное (служебное) оружие (при наличии):_______________________

                                                      (вид, модель,

_________________________________________________________________________

  номер каждой единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения

_________________________________________________________________________

        на хранение, хранение и ношение оружия, наименование органа,

                      их выдавшего, дата выдачи)

     Серия __________ N______________ лицензии на коллекционирование (при

наличии)_________________________________________________________________

            (дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)

_________________________________________________________________________

     Условия,   обеспечивающие   сохранность,   безопасность   хранения и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:

_________________________________________________________________________

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

     На обработку персональных данных согласен___________________________

                                                (подпись, дата, инициалы,

                                                        фамилия)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

        (перечень документов в соответствии с пунктом 9 настоящего

_________________________________________________________________________

                        Административного регламента)

     Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона

"Об оружии" и главами X  и XII Правил    оборота оружия,  предъявляемые к

сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.

 

____________________________________       ______________________________

   (инициалы, фамилия заявителя)                       (подпись)

 

"_____"____________20___г.