Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданину Российской
Федерации лицензии на приобретение
газовых пистолетов, револьверов,
сигнального оружия, холодного
клинкового оружия, предназначенного для
ношения с национальными костюмами
народов Российской Федерации или
казачьей формой, а также лицензии на
приобретение отдельной модели боевого
холодного клинкового оружия (кортика),
унаследованной в соответствии с
законодательством Российской Федерации,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 11.05.2018 N 172

 

                                                                    Форма

 

                                   ______________________________________

                                      (должность, инициалы и фамилия

                                   ______________________________________

                                   начальника подразделения лицензионно-

                                   ______________________________________

                                          разрешительной работы)

                                   от ___________________________________

                                    (фамилия, имя и отчество (последнее -

                                   ______________________________________

                                     при наличии) гражданина Российской

                                   ______________________________________

                                   Федерации, число, месяц, год рождения,

                                   ______________________________________

                                      место рождения, адрес регистрации

                                           по месту жительства)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переоформлении лицензии

 

     Прошу Вас переоформить лицензию на приобретение_____________________

                                                     (газовых пистолетов,

_________________________________________________________________________

     револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия,

_________________________________________________________________________

    предназначенного для ношения с национальными костюмами народов

_________________________________________________________________________

    Российской Федерации или казачьей формой, либо отдельной модели

_________________________________________________________________________

     боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной

       в соответствии с законодательством Российской Федерации)

серии ______N________, выданную__________________________________________

                                   (дата выдачи, наименование органа

_________________________________________________________________________

                    (подразделения), выдавшего лицензию)

     Вид, модель оружия, указанного в лицензии:__________________________

                                                   (вид, модель,

_________________________________________________________________________

 серия и номер, год выпуска (при наличии) оружия, указанного в лицензии)

     В связи с___________________________________________________________

                 (указываются основания для переоформления лицензии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства и места фактического проживания:_____________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон (при наличии):___________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии):______________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные гражданина:_______________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, наименование

_________________________________________________________________________

               органа, его выдавшего, и код подразделения)

     Реквизиты платежного документа (при наличии):_______________________

_________________________________________________________________________

     Оружие и патроны хранятся по адресу:________________________________

_________________________________________________________________________

     Иные сведения, указанные в лицензии серии __________ N_____________,

изменений не претерпели.

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

     На обработку персональных данных согласен___________________________

                                               (подпись, дата, инициалы,

                                                        фамилия)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

      (перечень документов в соответствии с пунктом 9 настоящего

_________________________________________________________________________

                     Административного регламента)

 

___________________________________        ______________________________

   (инициалы, фамилия заявителя)                       (подпись)

 

"____"_____________20___г.