Приложение N 2. Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве (форма)

Приложение N 2
к приказу МВД России
от 03.05.2018 N 267

 

ФОРМА

 

Лицевая сторона

 

                                                                                 |

                                 В______________________________________________ | Отрывная часть уведомления о  наличии у

                                     (наименование территориального органа       | гражданина Российской Федерации  иного

                                 _______________________________________________ |гражданства либо вида на жительство или

                                 МВД России на региональном или районном уровне) |    иного действительного документа,

                                                                                 |подтверждающего право на его  постоянное

                                   УВЕДОМЛЕНИЕ                                   |  проживание в иностранном государстве

    о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на   |

   жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его  |

                       постоянное проживание в иностранном                       |_______________________________________,

                                   государстве                                   |  (фамилия, имя (имена), отчество (при

                                                                                 |                наличии)

 Я,_____________________________________________________________________________ |имеющий (ая)     паспорт      гражданина

      (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения)      |Российской  Федерации или иной документ,

 _______________________________________________________________________________,|удостоверяющий    личность    гражданина

 сообщаю о себе следующие сведения:                                              |Российской     Федерации  на  территории

                                                                                 |Российской Федерации

 1) адрес места жительства______________________________________________________ |________________________________________

                   (почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии -    |            (вид документа,

 _______________________________________________________________________________;|________________________________________

  адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и  | серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

     месту пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации)    |_______________________________________,

 2) паспорт гражданина Российской Федерации  или  иной  документ, удостоверяющий |подал (а) в

 личность   гражданина   Российской   Федерации   на   территории     Российской |

 Федерации,_____________________________________________________________________ |________________________________________

                            (вид документа, серия, номер,                        |     (наименование территориального

 ______________________________________________________________________________; |________________________________________

                              дата выдачи и кем выдан)                           |   органа МВД России на региональном

                                                                                 |          или районном уровне)

 3) наименование  имеющегося  иного  гражданства,  серия,  номер  и  дата выдачи |уведомление о наличии иного  гражданства

 паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие |либо   вида  на  жительство  или   иного

 иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на|действительного               документа,

 право постоянного проживания в иностранном государстве(1)                       |подтверждающего  право  на    постоянное

 _______________________________________________________________________________ |проживание  в  иностранном   государстве

 _______________________________________________________________________________;|(нужное подчеркнуть).

 4) дата и основание приобретения иного  гражданства или получения документа  на |

 право постоянного проживания в иностранном государстве ________________________ |

                                                                                 |

 _______________________________________________________________________________;|Уведомление принял______________________

 5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания|                      (должность,

 в   иностранном  государстве    или    получении    нового     соответствующего |

 документа _____________________________________________________________________ |________________________________________

 _______________________________________________________________________________;|   фамилия, инициалы уполномоченного

 6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о  выходе |

 из гражданства данного государства или об отказе  от  имеющегося  документа  на |________________________________________

 право постоянного проживания  в  иностранном государстве  (в случае направления |   должностного лица территориального

 такого обращения)______________________________________________________________ |________________________________________

 _______________________________________________________________________________.| органа МВД России на региональном или

                                                                                 |     районном уровне или работника

------------------------------                                                   |организации федеральной почтовой связи)

(1) В  случае  утраты  либо   истечения  срока  действия  паспорта  иностранного |

государства либо иного  документа,  подтверждающего  наличие  иного  гражданства,|"__"________ 20__ г. ___________________

указываются соответствующие сведения.                                            |(отметка органа,        (подпись

                                                                                 |организации,         должностного лица,

                                                                                 |принявшего(ей)    работника, принявшего

                                                                                 |уведомление)           уведомление)

                                                                                 |

 

                             Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

 

Оборотная сторона

 

                      |К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления, на __ л.

                      |

                      |Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

                      |_________________________         _________________________________________

                      |    (подпись гражданина               (инициалы, фамилия (при наличии)

                      |   Российской Федерации)              гражданина Российской Федерации)

                      |

                      |Уведомление принял ________________________________________________________________________________

                      |                             (должность, фамилия, инициалы уполномоченного

                      |__________________________________________________________________________________________________.

                      |             должностного лица территориального органа МВД России на региональном

                      |           или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи)

                      |

                      |"___"___________________ 20___ г.                ______________________________________

                      |(отметка органа, организации,                    (подпись должностного лица, работника,

                      |принявшего(ей) уведомление)                              принявшего уведомление)

                      |

                      |Отрывную  часть  уведомления  о  наличии  у  гражданина  Российской  Федерации  иного   гражданства

                      |либо  вида  на   жительство   или   иного  действительного   документа,  подтверждающего  право  на

                      |постоянное проживание в иностранном государстве, получил __________________________________________

                      |                                                                   (фамилия, имя (имена),

                      |__________________________________________________________________________________________________.

                      |                     отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации)

                      |

                      |"___"__________________ 20____ г.                    ______________________________________________

                      |                                                       (подпись гражданина Российской Федерации)

                      |

 

                             Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.