Приложение 6. Анкета (типовая форма)

Приложение 6
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993-У
"О требованиях к сведениям и документам,
представляемым для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела, об их типовых формах и о
порядке и способах представления в Банк
России документов для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела"

 

(типовая форма)

 

                                  АНКЕТА
________________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)
назначенного на должность________________________________________________
                               (полное наименование должности)
_________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование общества
  взаимного страхования (соискателя лицензии), основной государственный
      регистрационный номер общества взаимного страхования (соискателя
      лицензии), регистрационный номер общества взаимного страхования,
                 присвоенный Банком России (при наличии)

 

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, указывается также транскрипция на русском языке). В случае если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)

 

2

Дата и место рождения

 

3

Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие

 

4

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)

 

5

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

 

6

Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации

 

7

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)

 

8

Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)

 

9

Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер

 

10

Сведения об образовании

10.1

Образование

 

10.2

Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания

 

10.3

Направление подготовки (специальность), специализация по образованию

 

10.4

Сведения о прохождении профессиональной переподготовки (заполняется в случае отсутствия высшего экономического, финансового или юридического образования, копия прилагается), наименование документа, серия, номер, дата выдачи 1

 

10.5

Дополнительное профессиональное образование:

вид образования (повышение квалификации, стажировка),

дата получения (копия прилагается)

 

11

Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы

11.1

Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается)2

 

11.2

Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)

 

12

Сведения о выполнении внутренним аудитором (руководителем службы внутреннего аудита) требований, установленных пунктом 4 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

 

13

Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце третьем пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", а также лицами, осуществляющими функции внутреннего аудитора, руководителя службы внутреннего аудита, требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

 

 

     Я, ________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного
                          на соответствующую должность)
подтверждаю   соответствие   квалификационным    и   иным    требованиям,
установленным  Законом   Российской    Федерации   от 27 ноября 1992 года
N 4015-I   "Об организации   страхового дела в    Российской Федерации" и
нормативными актами органа страхового надзора, и заверяю,  что мои ответы
на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
     Обязуюсь  сообщать   обществу   взаимного страхования   об изменении
вышеприведенных анкетных данных.

 

______________________________ _____________________ ____________________
(дата подписания анкеты лицом, (личная подпись лица, (инициалы, фамилия)
  назначенным на должность)        назначенного на
                                    должность)

 

_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя общества взаимного
       страхования (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)

 

_____________________                     _______________________________
      (дата)                                        (подпись)

 

------------------------------

1Строка 10.4 заполняется в случае представления сведений о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита)

2 Сведения о стаже работы не заполняются, если Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и иными нормативными актами требования к стажу не установлены.

------------------------------