Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 1

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. N 17

 

Форма

 

В орган опеки и попечительства от__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о

         возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

 

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в

                          именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

       места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

                       Федерации, обучался (лась)

Номер телефона __________________________________________________________

                            (указывается при наличии)

 

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования:

 

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

 

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

 

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

 

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

\-/ ребенка (детей)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

\-/ ребенка (детей)

 

	(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

 

Жилищные условия, состояние здоровья  и  характер  работы   позволяют мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

 

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | копия документа, удостоверяющего личность

\-/

/-\

\-/справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии

   инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний,

   наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у

   (заключение  о  результатах  медицинского освидетельствования граждан,

   намеревающихся     усыновить    (удочерить),     взять    под    опеку

   (попечительство), в  приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот  и

   детей, оставшихся без попечения родителей)*

 

	Иные документы:
	1.
	2.
	3.

 

------------------------------

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).