Приложение N 1. Заявка на компоненты донорской крови (рекомендуемая форма)

Приложение N 1
к Методическим указаниям
МУ ФМБА России 11.3-2019

Рекомендуемая форма

ПОТРЕБИТЕЛЬ Название учреждения Адрес N договора / N приказа Наименование структурного подразделения Должность, ФИО, контактный телефон лица, уполномоченного оформлять заявки Подпись лица, уполномоченного оформлять заявки					ПОСТАВЩИК Учреждение службы крови подведомственное ФМБА России
ЗАЯВКА N _____ от "__" __________ 20   г. на компоненты донорской крови
N п/п	Наименование	Информация о реципиенте (ФИО, дата рождения, диагноз, N истории болезни)	Фенотип				Ед. изм.	Кол-во	Срок исполнения заявки	Примечания
			Группа крови (АВО)	Резус-принадлежность (антиген D)		Антигены эритроцитов (С, с, Е, е, К)
1	2	3	4	5		6	7	8	9	10

Дата, время приема заявки _________________________
Заявку передал	_________________________/ должность	_________________________/ ФИО	_________________________ подпись
Заявку принял	_________________________/ должность	_________________________/ ФИО	_________________________ подпись

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ (см. на оборотной стороне)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ

Форма заявки на компоненты донорской крови разработана с учетом требований приказа Минздрава России от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов", приказа Минздрава России от 19.07.2013 N 478н "Об утверждении норматива запаса донорской крови и (или) ее компонентов, а также порядка его формирования и расходования".

Требования к оформлению заявки.

1. Заявка должна быть подписана заведующим трансфузиологическим кабинетом или отделением переливания крови организации клинической трансфузиологии, в случае их отсутствия - лицом, уполномоченным администрацией организации клинической трансфузиологии.

2. Рекомендуем при составлении заявки предварительно получить консультацию о возможности оказания услуги.

3. Результаты предварительного согласования фиксируются. Рекомендуем своевременно корректировать заявки на бумажном носителе с учетом информации, полученной в ходе предварительного согласования.

4. Графы 1-9 заявки обязательны для заполнения, в случае нарушения данного требования заявка будет отклонена.

5. При составлении заявки для формирования запаса донорской крови и (или) ее компонентов в графе 3 привести ссылку на приказ Минздрава России от 19.07.2013 N 478н.