Приложение N 1. Типовая форма акта о проведении контрольной закупки товаров (работ, услуг)

 1. По адресу: __________________________________________________________

                          (место проведения контрольной закупки)

 ________________________________________________________________________

 2. На основании: _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (дата и номер приказа (распоряжения) о проведении контрольной закупки)

 проведена контрольная закупка в отношении: _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

   индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица,

 место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или)

  место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно

                   была проведена контрольная закупка)

 3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки:

 "__" __________ 20__ г. _____ час _____ мин

 4.  С  приказом  (распоряжением)  о   проведении     контрольной закупки

 ознакомлен(а) /отказался и копию  приказа  (распоряжение)  о  проведении

 контрольной закупки получил (а)/отказался:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо

  его представитель, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),

    даты и времени ознакомления, подписи; в случае отказа указываются

  фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или

  должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора, проводивших

                    контрольную закупку, подпись (си)

 5. В ходе контрольной закупки осуществлена закупка товаров (работ,

 услуг):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (сведения о товарах (работах, услугах), приобретенных в ходе контрольной

                                 закупки)

 6. По результатам контрольной закупки следующие товары  направляются  на

 проведение  исследований  (испытаний)  экспертам  и   (или)   экспертным

 организациям 1:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6.1. Приобретение (отбор) товаров в целях  их  последующих  исследований

 (испытаний) осуществляется в соответствии с: ___________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты соответствующего документа по стандартизации)

 6.2.  Температура  хранения  в  месте  проведения  контрольной   закупки

 (отбора):_______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (указывается в случае приобретения (отбора) в целях последующих

               исследований (испытаний) пищевой продукции)

 7. По результатам контрольной закупки следующие товары (работы,  услуги)

 возвращаются  юридическому  лицу,  индивидуальному   предпринимателю (за

 исключением  случаев  приобретения  товаров  в  целях   их   последующих

 исследований (испытаний), утраты  в  результате  проведения  контрольной

 закупки  приобретенным  товаром  (в   частности,   пищевой   продукцией)

 потребительских свойств), а также случаев изъятия или ареста  товаров  в

 рамках   применения   мер   обеспечения   производства     по    делу об

 административном правонарушении или  изъятия  товаров  в  иных  случаях,

 предусмотренных законодательством Российской Федерации):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (сведения о товарах, приобретенных в ходе контрольной закупки,

    возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю с

                          подписью о получении)

 8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу  территориального

 органа Роспотребнадзора, которое проводило контрольную закупку, и  (или)

 принятие   работниками   (представителями)   юридического    лица    или

 индивидуальным предпринимателем или  его  работниками  (представителями)

 необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в  ходе

 контрольной закупки путем безналичных  расчетов,  на  счет,  с  которого

 производилась оплата товара (работы, услуги) при контрольной закупке (за

 исключением расходов в связи с проведением работ или оказанием  услуг  в

 рамках контрольной закупки):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии

    необходимых действий по возврату денежных средств либо об отказе в

 совершении данных действий с подписью должностного лица территориального

                         органа Роспотребнадзора)

 9. Должностное лицо(а), проводившие контрольную закупку:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или

  должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора, проводивших

                           контрольную закупку)

 10. При  проведении  контрольной  закупки  присутствовали   свидетели (в

 случае их наличия):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства/места

   регистрации свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной

                                 закупки)

 11. При проведении контрольной закупки применялись:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных

          установленных способов фиксации (в случае их применения)

 12. Сведения о способах приобретения товаров (работ, услуг):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (способы, применяемые потребителями при приобретении товаров (работ,

    услуг) и совершении соответствующих сделок с юридическими лицами и

   индивидуальными предпринимателями, осуществляющими продажу товаров,

             выполнение работ и оказание услуг потребителям)

 13. Сведения о способах оплаты товаров (работ, услуг)  (об  используемом

 способе наличным/безналичным расчетом, а также о  способе  идентификации

 средства платежа):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы

  оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты

                            средства платежа)

 14. Сведения о выявленных  нарушениях  обязательных  требований   (об их

 отсутствии):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении контрольной

  закупки товаров (работ, услуг) с указанием положений актов, нарушения

            которых установлены, либо об отсутствии нарушений)

 15. Перечень документов, прилагаемых к  акту  о  проведении  контрольной

 закупки:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие факт приобретения товаров (работ, услуг),

 включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности, и

                              иные документы)

 16. Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц),  проводившего

 (проводивших) контрольную закупку:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 17. Подписи  свидетелей,  присутствовавших  при  проведении  контрольной

 закупки (в случае их наличия):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 18.  Подпись   (подписи)   представителя(ей)   юридического   лица   или

 индивидуального предпринимателя либо его представителя(ей):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо

  его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),

                   даты и времени подписания, подписи)

 18.1.  Сведения  об  отказе  в  совершении  подписи  акта  о  проведении

 контрольной закупки:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц) территориального органа

           Роспотребнадзора, проводившего контрольную закупку)

 19. Экземпляр акта о проведении контрольной закупки получил (а):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо

  его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),

                  даты и времени ознакомления, подписи)

 19.1. Отметка  об  отказе  в  получении  экземпляра  акта  о  проведении

 контрольной закупки:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или

  должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора, проводивших

                    контрольную закупку, подпись (си)

 20.  Отметка   о   принятии   на   исследования     (испытания) товаров,

 приобретенных при проведении контрольной закупки в целях их  последующих

 исследований (испытаний):2

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (указываются: время доставки товара, температура товара в момент

  доставки (в отношении пищевой продукции); фамилия, имя, отчество (при

    наличии) эксперта, принявшего товар, либо представителя экспертной

                         организации; подпись (си)