Приложение N 4. Справка пенсионного органа МВД России по месту пенсионного обеспечения (рекомендуемый образец)

Приложение N 4
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской помощи,
в том числе при санаторно-курортном
лечении, сотрудникам органов внутренних
дел Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

                                СПРАВКА

     Выдана _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (полностью,  отчество - при  наличии)

            гражданина Российской Федерации,  уволенного   со  службы   в

            органах внутренних дел  Российской   Федерации 1,   гражданина

            Российской Федерации, уволенного со службы   в   органах   по

            контролю  за  оборотом  наркотических  средств и психотропных

            веществ 2

     1. Число, месяц и год рождения: "____"____________________ ____ г.

     2. Специальное звание: _____________________________________________

     3. Дата увольнения: "___"_______________ _____ г.

     4. Основания увольнения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается в соответствии с выпиской из приказа руководителя

(начальника) подразделения МВД России (начальника подразделения органов

                             наркоконтроля)

     5. Стаж службы в органах внутренних дел  (в  органах  наркоконтроля)

___ лет ___ месяцев ___ дней.

     6. Стаж службы в органах внутренних дел (в  органах   наркоконтроля)

в льготном исчислении: __ лет __ месяцев __ дней.

     7. Общий трудовой стаж на пенсию: __ лет ___ месяцев ___ дней.

     8. Право на льготы: ________________________________________________

                      (указываются наименование, серия и номер документа,

                                 подтверждающего право на льготу)

     9. Инвалидность: ___________________________________________________

                       (указываются номер справки, подтверждающей факт

                     установления инвалидности, дата освидетельствования,

                          группа инвалидности, причина инвалидности)

     Справка выдана   для   прикрепления   на   медицинское   обеспечение

к _______________________________________________________________________

        (наименование медицинской организации системы МВД России)

(для получения путевки в медицинскую организацию  системы   МВД   России,

осуществляющую санаторно-курортное лечение)

                              (нужное подчеркнуть)

Руководитель (начальник)   пенсионного   органа   МВД  России   по  месту

пенсионного обеспечения

________________________ ___________ ____________________________________

  (специальное звание)    (подпись)  (фамилия и инициалы имени и отчества

                                                (при наличии)

М.П.

------------------------------

¹ Далее - "органы внутренних дел".

² Далее - "органы наркоконтроля".

------------------------------