Приложение N 6
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской помощи,
в том числе при санаторно-курортном
лечении, сотрудникам органов внутренних
дел Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
ЖУРНАЛ УЧЕТА ЛИЦ, ПРИКРЕПЛЕННЫХ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
N п/п |
Дата прикрепления |
Фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) |
Дата рождения |
Место службы |
Место жительства 1 |
Основания для прикрепления |
Номер оформленной амбулаторной карты |
Номер пропуска, выданного поликлиникой |
Подпись лица, прикрепленного на медицинское обеспечение (получившего пропуск) |
Дата открепления от поликлиники |
Основания открепления от поликлиники |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
1 Статья 2 Закона Российской Федерации от 25 июня 1993 г. N 5242-I "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 32, ст. 1227; Собрание законодательства Российской Федерации 2013, N 51, ст. 6696; 2015, N 48, ст. 6724; 2016, N 23, ст. 3276).
------------------------------