Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (о продлении срока действия разрешения на строительство)

Приложение N 3
к Административному регламенту (п. 14)

(с изменениями от 14 сентября 2020 г.)

                                                        Форма

                    Руководителю_________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                    Заявитель____________________________________________

                             (наименование организации, ИНН, юридический

                    _____________________________________________________

                     и почтовый адреса, адрес электронной почты, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о внесении изменений в разрешение на строительство

        (о продлении срока действия разрешения на строительство)*

     Прошу внести изменения в разрешение  на строительство/продлить  срок

                                               (ненужное зачеркнуть)

 действия разрешения на строительство (реконструкцию)____________________

                                                        (дата выдачи,

 ________________________________________________________________________

   номер разрешения на строительство, наименование объекта капитального

                          строительства)

 на земельном участке по адресу:_________________________________________

                    (адрес объекта капитального строительства с указанием

 ________________________________________________________________________

  субъекта Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения

                        или строительный адрес)

 в связи с:______________________________________________________________

                            (указать причину)

сроком до  "___"_______20__ г.  (заполняется  в  случае  продления  срока

 действия разрешения на строительство).

      Приложения: 1._____________________________________________________

                      (документы, необходимые для внесения изменений в

                                разрешение на строительство)

                  2._____________________________________________________

     Прошу подготовить разрешение на строительство на бумажном носителе/в

                                                   ______________________

форме электронного документа.

____________________________

    (ненужное зачеркнуть)

      Получение   результата   предоставления   государственной    услуги

 лично/почтовым отправлением.

 (ненужное зачеркнуть)

      Заявитель__________________________________________________________

                      (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

 "___"_______20__ г.

-----------------------------

^* Указывается при подаче заявления для продления срока действия разрешения на строительство.