Приложение. Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 27 мая 2019 г. N 355н

Форма

     Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_____________ года рождения,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                 (адрес места жительства гражданина)

даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в  том   числе с

использованием видов  медицинских  вмешательств,  включенных  в  Перечень

определенных видов медицинских вмешательств,  на  которые  граждане  дают

информированное добровольное согласие  при  выборе  врача  и  медицинской

организации   для   получения   первичной       медико-санитарной помощи,

утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской  Федерации  от  23  апреля  2012 г.  N 390н   (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный

N 24082) 1, и  специального       диагностического            оборудования

в_______________________________________________________________________.

  (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро

    медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной

     экспертизы) 2, в котором проводится медико-социальная экспертиза

                               гражданина)

Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в  доступной  для  меня  форме  разъяснены  порядок,  условия    и методы

проведения  медико-социальной   экспертизы,   включая   методы   оказания

медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских

вмешательств,  их  последствия,  в   том   числе     вероятность развития

осложнений, предполагаемые  результаты  оказания  медицинской   помощи, а

также  цели,  задачи,  прогнозируемые  результаты  и   социально-правовые

последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий.

     Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких

видов медицинских вмешательств, включенных в  Перечень,  или  потребовать

его (их)  прекращения,  а  также  имею  право  отказаться  от  выполнения

составленной  мне   в   ходе   медико-социальной   экспертизы   программы

дополнительного обследования  и  от  получения  индивидуальной  программы

реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)  путем   подачи в

бюро (главное бюро, Федеральное  бюро)  заявления  в  простой  письменной

форме.

     Также мне разъяснено, что согласие на  проведение  медико-социальной

экспертизы  оформляется  в   виде   документа   на     бумажном носителе,

подписанного мною или моим  законным  (уполномоченным)   представителем и

специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется  в

форме  электронного  документа,  подписанного  мною  или  моим   законным

(уполномоченным)    представителем     с         использованием усиленной

квалифицированной электронной подписи  или  простой  электронной  подписи

посредством применения единой системы идентификации и  аутентификации,  а

также  специалистом   бюро   (главного   бюро,       Федерального бюро) с

использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина 3:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

                        представителя гражданина)

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя

                               гражданина)

______________________________

¹ Далее - Перечень.

² Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро.

³ Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.