Приложение 1. Акт о предоставлении транспортных услуг

Приложение 1
к Порядку доставки лиц старше 65 лет,
проживающих в сельской местности
Ненецкого автономного округа,
в медицинские организации
Ненецкого автономного округа

                                  Акт

                   о предоставлении транспортных услуг

Ф.И.О. гражданина (заявителя) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория, реквизиты справки МСЭ ________________________________________

Информация о наличии сопровождающего ____________________________________

_________________________________________________________________________

Потребность в обратной доставке _________________________________________

Наличие технических средств реабилитации ________________________________

                  Период оказания транспортной услуги:

Дата	Время	Маршрут	Цель поездки	Подпись диспетчера	Подпись гражданина

<< Приложение. Порядок доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности Ненецкого автономного округа, в медицинские организации...		Приложение 2. >> Журнал приема заявок на предоставление транспортной услуги
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 31 июля 2019 г. N...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.