Приложение 1. Заявка на определение вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурой медицинских изделий Евразийского экономического союза

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Рекомендуемому порядку
взаимодействия оператора номенклатуры
Евразийского экономического союза с
юридическими и физическими лицами,
зарегистрированными в качестве
индивидуальных предпринимателей,
а также уполномоченными органами
государств - членов Евразийского
экономического союза

(форма)

Заявка
на определение вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурой медицинских изделий Евразийского экономического союза

1	Сведения о заявителе (производителе или уполномоченном представителе производителя):
1.1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
1.2	Сокращенное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
1.3	Фирменное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
1.4	Адрес (место нахождения) юридического лица или индивидуального предпринимателя
1.5	Номер телефона
1.6	Адрес электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
2	Сведения о производителе:
2.1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
2.2	Сокращенное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
2.3	Фирменное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
2.4	Адрес (место нахождения) юридического лица или индивидуального предпринимателя
2.5	Номер телефона
2.6	Адрес электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
2.7	Адрес места производства медицинского изделия
3	Сведения о медицинском изделии
3.1	Наименование медицинского изделия (указываются все модели, для которых предполагается создание новых видов)
3.2	Полное и специфически сформулированное назначение медицинского изделия (для каждой модели, для которой предполагается создание нового вида)
3.3	Описание устройства и принципа действия медицинского изделия, в том числе, подробное описание новых свойств и характеристик, которые потребовали создание нового вида (для каждой модели, для которой предполагается создание нового вида)
3.4	Область клинического применения (для каждой модели, для которой предполагается создание нового вида)
4	Наиболее близкие виды, имеющиеся в номенклатуре медицинских изделий (для каждой модели, для которой предполагается создание нового вида)
4.1	Код вида (для близкого вида 1)
4.2	Наименование вида (для близкого вида 1)
4.3	Описание вида (для близкого вида 1)
4.4	Обоснование несоответствия данному виду (для близкого вида 1)
4.5	Код вида (для близкого вида 2)
4.6	Наименование вида (для близкого вида 2)
4.7	Описание вида (для близкого вида 2)
4.8	Обоснование несоответствия данному виду (для близкого вида 2)
	...