Приложение N 2. Анкета претендента на получение гранта начинающим субъектам малого предпринимательства

Приложение N 2
к Порядку о предоставлении грантов
начинающим субъектам малого предпринимательства

Анкета
претендента на получение гранта начинающим субъектам малого предпринимательства

1. Информация о субъекте малого предпринимательства

Полное наименование субъекта малого предпринимательства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма ______________________________________

Дата регистрации субъекта малого предпринимательства _______________

____________________________________________________________________

                (дата, месяц, год и орган регистрации)

ОГРН (при наличии) _________________________________________________

ИНН _______________________ КПП (при наличии) ______________________

Код ОКВЭД с расшифровкой, зарегистрированный как основной __________

____________________________________________________________________

Место реализации бизнес-проекта ____________________________________

                                    (муниципальное образование)

Срок окупаемости бизнес-проекта ____________________________________

Размер уставного капитала __________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактическое местонахождение, почтовый адрес ________________________

____________________________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________

Контактный телефон (с указанием Ф.И.О. ответственного сотрудника)

____________________________________________________________________

2. Информация об руководители субъекта малого предпринимательства

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Данные паспорта: серия ___________________ номер ___________________

кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

дата выдачи ________________________________________________________

Адрес места регистрации ____________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Электронная почта __________________________________________________

Образование: _______________________________________________________

Дата поступления в учебное заведение _______________________________

Дата окончания учебного заведения __________________________________

Полное наименование учебного заведения _____________________________

Специальность ______________________________________________________

Опыт работы ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Информация о среднесписочной численности работающих, начисленной и выплаченной заработной плате, а также удержанном и перечисленном с нее налоге на доходы физических лиц

Период	Среднесписочная численность, чел.	Фонд заработной платы, тыс. руб.	Выплаченная заработная плата, тыс. руб.	Начисленный НДФЛ, тыс. руб.	Перечисленный НДФЛ, тыс. руб.
Итого

Применяемая система налогообложения: _______________________________

4. Иные сведения, имеющие значения для получения гранта

Заявитель подтверждает:

вся    информация,    содержащаяся   в   анкете  и прилагаемых к ней

документах, является достоверной;

заявитель   не   находится   в  стадии реорганизации, ликвидации или

банкротства, а также не ограничен  иным образом в правовом отношении

действующим законодательством;

принятие   на   себя   обязательств  по сохранению общего количества

рабочих мест на период ее получения;

выполнение решений комиссии о возврате полученной субсидии в местный

бюджет,  в  соответствии с распоряжением администрации МО "Гусевский

городской округ" _____________________

____________________       ______________      /___________________/

(должность руководителя)      (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" ________ 201___ г.

М.П.