Приложение 10. Объем и стоимость скорой медицинской помощи

Приложение 10
к приказу департамента
здравоохранения области
от 30 июля 2019 г. N 390

                                                             Таблица 10.1

    Объем и стоимость скорой медицинской помощи, оказанной

        вне медицинской организации в рамках реализации

                 территориальной программы ОМС

        фактически выполненные объемы за 1 полугодие 2019 года

N _____________________     _____________________________________________

  (реестровый номер МО)        (наименование медицинской организации)

Численность обслуживаемого населения, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (чел.)	Норматив по обязательному медицинскому страхованию:		Тариф на основе подушевого норматива финансирования	Объем медицинской помощи (вызовы)	Стоимость скорой медицинской помощи (руб.)
	объема скорой медицинской помощи (вызовов)	финансовых затрат за вызов (руб.)
1	2	3	4	5 = 1 x 2	6 = 3 x 5

     Главный врач _____________

                    подпись        расшифровка

     исполнитель _____________

                    подпись        расшифровка

     телефон

                                                             Таблица 10.2

          Объем и стоимость скорой медицинской помощи

   с проведением и без проведения тромболизиса, оказанной

       вне медицинской организации в рамках реализации

            территориальной программы ОМС

          фактически выполненные объемы за 1 полугодие 2019 года

N _____________________     _____________________________________________

  (реестровый номер МО)        (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль бригады СМП	Количество бригад скорой медицинской помощи	Количество вызовов			Стоимость скорой медицинской помощи, руб.
			с проведением тромболизиса	без проведения тромболизиса	всего	с проведением тромболизиса	без проведения тромболизиса	всего
1	2	3	4	5	6 = 4 + 5	7	8	9 = 7 + 8
1
2
3
Итого:

     Главный врач _____________

                    подпись        расшифровка

     исполнитель _____________

                    подпись        расшифровка

     телефон