Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента
природных ресурсов
и охраны окружающей
среды Костромской области
от "18" января 2016 N 10

ФОРМА

                                            Директору департамента

                                            природных ресурсов и

                                            охраны окружающей среды

                                            Костромской области

                                            _____________________________

                                            Ф.И.О. директора департамента

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ВЫДАЧЕ ОХОТНИЧЬЕГО БИЛЕТА ЕДИНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОБРАЗЦА

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

5. Номер контактного телефона ___________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Непогашенной  или   неснятой   судимости   за   совершение    умышленного

преступления не имею _________________________

                        (подпись заявителя)

В  соответствии  со  статьей  9 Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

выражаю  согласие о предоставлении вышеуказанных персональных  данных,  в

том числе  специальных,  а  также паспортные данные, фото, и даю согласие

на их обработку: _________________________.

                    (подпись заявителя)

Приложения: на ___ л. в ___ экз.

"___" _______________ 20__ года              ____________________________

                                                 (подпись заявителя)