Приложение N 3. Заявка на получение разрешения на производство работ, связанных со вскрытием твердого покрытия и земляных работ в зеленых зонах на территории Юрьевецкого городского поселения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вскрытие асфальтобетонного
покрытия и проведение земляных работ при устройстве
инженерных коммуникаций, согласование разрешений
на производство земляных работ на территории
Юрьевецкого городского поселения

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ, СВЯЗАННЫХ СО ВСКРЫТИЕМ ТВЕРДОГО ПОКРЫТИЯ И ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ В ЗЕЛЕНЫХ ЗОНАХ НА ТЕРРИТОРИИ ЮРЬЕВЕЦКОГО ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

Заявитель ___________________________________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. физического лица)

Адрес _______________________________________ тел. __________________

Место производства работ ____________________________________________

(участок от улицы (д. N) до улицы (д. N),

____________________________________________________________________ _

сторона четная/нечетная)

Виды работ, объем ___________________________________________________

(коммуникация, параметры и т.д.)

Вскрывается:

Проезжая часть: вид покрытия ______________ Размеры и площадь _______

Тротуар: вид покрытия __________________ Размеры и площадь __________

Зеленая зона: _______________________________________________________

(наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности,

____________________________________________________________________ _

количество)

Размеры и площадь ___________________________________________________

Сроки работ: начало ____________ 20_ г. окончание ________20___

Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Должность, образование __________________________________________

Домашний адрес, телефон __________________________________________

Приложение:

согласованный план трассы (для ознакомления);

проект производства работ (для ознакомления);

график производства работ;

справка об обеспечении работ материалами, механизмами, дорожными знаками, ограждениями и другими средствами организации и обеспечения безопасности дорожного движения и (или) копия

договора с организацией, осуществляющей установку дорожных знаков и восстановление дорожной разметки;

план вскрытия (восстановления) покрытия (в 3-х экз), выполненный на ксерокопии топографической съемки плана местности (на копии чертежей инженерных сетей, откорректированных (согласно топосъемке не более полугодовой давности) с выделением инженерных сетей, на которых производятся работы, и указанием необходимости восстановления бордюрного камня;

- обязательство о полном сохранении материала от разборки покрытия;

- гарантия (договор) на восстановление дорожного покрытия с указанием срока (но не более установленных по ГОСТу Р 50597-93).

М. П.

Руководитель		Ф.И.О.
	(подпись)
Прораб (нач. участка)		Ф.И.О.
	(подпись)

"___"____________20__г.