Приложение N 14. Заявление

Приложение N 14
к Административному регламенту

                                            Название организации

                                            (кому подается запрос)

                                            _____________________________

                                                        (Ф.И.О)

                                            Дата рождения _______________

                                            Проживающего (ей) по адресу:

                                            обл. ________________________

                                            район _______________________

                                            г. __________________________

                                            ул. _________________________

                                            д. N ____ корп. _______ кв. _

                                            тел. ________________________

                                заявление

Прошу выдать справку об отмене/ изменении завещания

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. завещателя)

зарегистрированное в ____________________________________________________

             указать наименование органа зарегистрировавшего документ)

N ________ _____________

(по реестру) дата

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров _______________

Копия необходима для представления

_________________________________________________________________________

              (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________20__ г. ________________ _______________________

                                  подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________