Приложение 3

Приложение 3
к административному регламенту

                         ________________________________________________

                         (наименование органа местного самоуправления

                                 муниципального образования)

                         от _____________________________________________

                         (данные заявителя, для физических лиц - Ф.И.О.,

                         ________________________________________________

                             для юридических лиц - юридический адрес

                         действующего от имени _________________________,

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. или наименование заявителя) на основании

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (указываются данные документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя)

                          Зарегистрирован по адресу: ____________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон:

Заявление
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

     Прошу назначить приемочную  комиссию  для  подтверждения  завершения

перепланировки  и  (или)  переустройства  жилого  (нежилого)   помещения,

расположенного в жилом доме N ___________ по ул. _______________________,

выполненной с целью использования _______________________________________

                                      (вид использования)

_________________________________________________________________________

Разрешение (Уведомление) о переводе указанного помещения выдано

_________________________________________________________________________

                            (кем, когда)

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20___ г. N ___

Расписку получил: ______________ 20 ______ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

_______________

   (должность,

_______________________________________________           _____________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление             (подпись)