Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                       муниципального образования)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение (нежилого помещения в жилое помещение)

От ______________________________________________________________________

            (указывается собственник жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

       либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося

_________________________________________________________________________

        в общей собственности двух или более лиц, в случае если

_________________________________________________________________________

        ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

         в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание:

1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

2. Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

3. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения _____________________________

                                                        (указывается

__________________________________________________________________________

               полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                   квартира (комната), подъезд, этаж

Сведения о документах, подтверждающих  право  собственности  переводимого

помещения

_________________________________________________________________________

       наименование документа, номер, дата выдачи документа

1. Прошу разрешить ______________________________________________________

                        (перевод жилого помещения в нежилое

_________________________________________________________________________

  помещение или нежилого помещения в жилое помещение - нужное указать),

_________________________________________________________________________

   занимаемого на основании (права собственности - нужное указать)

_________________________________________________________________________

                     для каких целей

Пункт 2  заполняется,  если для использования помещения в качестве жилого

или  нежилого  помещения  требуется проведение его переустройства и (или)

перепланировки, и (или) иных работ.

2. Прошу разрешить ______________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

жилого (нежилого)  помещения  согласно  прилагаемому  проекту  (проектной

документации) переустройства и (или) перепланировки помещения:

_________________________________________________________________________

  (номер проектной документации и наименование проектной организации)

3. Срок производства ремонтно-строительных работ

с "____" _________________ 20____ г. по "____" ________________ 20____ г.

4. Режим производства ремонтно-строительных работ с 10.00 по 13.00  часов

и с 15.00 по 20.00 часов в ______ будние ____ дни, с 15.00 по 20.00 часов

в  выходные  (суббота,  воскресенье)  и  установленные  законодательством

Российской Федерации нерабочие праздничные дни.

Обязуюсь:

- осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ  к месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода строительных

работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"___" _______ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

--------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20___ г. N ___

Расписку получил: ______________ 20 ______ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________ _______________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (подпись)

Примечание:

(*) - Заявление подписывается собственником помещений в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие собственника, заверенное нотариально.