Приложение 2. Форма журнала регистрации документов по направлению граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой
области государственной
услуги по направлению граждан
на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной
в базовую программу обязательного
медицинского страхования,
с применением специализированной
информационной системы

Форма журнала
регистрации документов по направлению граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

N п/п	Дата регистрации документов	Ф.И.О. пациента, дата рождения	Адрес места жительства (регистрации) и номер контактного телефона пациента	Наименование направляющей медицинской организации, Ф.И.О. лечащего врача и диагноз	Наименование принимающей организации для оказания ВМП	N и дата уведомления об отказе в предоставлении государственной услуги	Дата передачи и получения комплекта документов секретарем Комиссии управления	Дата получения документов и решения Комиссии управления, номер и дата Талона на ВМП	Предполагаемая дата госпитализации, дата сообщения о ней пациенту и дата направления Талона на ВМП и документов в принимающую медицинскую организацию	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1...