Приложение 8. Заявление о выдаче архивной справки о количестве отработанных дней и (или) часов для установления льготного стажа

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                              ___________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                             Дата рождения ______________

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                             Индекс _____________________

                                             Область ____________________

                                             район ______________________

                                             город_______________________

                                             улица_______________________

                                             дом N ____ корп. ___ кв. ___

                                             телефон ____________________

                             заявление.

Прошу  выдать  справку  о количестве  отработанных дней и (или) часов для

установления льготного стажа:

1. С ____ ________________ _______ г. по ____ ______________ _________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ________________ _________ г. по ______ _______________ ____ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с __________________ на ___________________ дата _______

4. С ______ ________________ ______ г. по _____ ______________ ______ г.;

с ______ _______________ ________ г. по ______ _____________ ________ г.;

       (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                             (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

_______ _____________20__ г. _______________ ____________________________

                                 подпись                 Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________