Приложение 2. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 2
к Административному регламенту
по исполнению муниципальной услуги
"Порядок бесплатного предоставления
земельных участков на территории
Боровского района, гражданам,
имеющим трех и более детей"

                           Главе администрации муниципального образования

                           муниципального района "Боровский район"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о постановке на учет с целью предоставления

                  земельного участка для индивидуального

                         жилищного строительства

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_____________________________________ серия ______ N _____ выдан ________

   (вид документа, удостоверяющего

              личность)

________________________________________________ "____" ________________,

               (кем и когда выдан)

постоянно проживающий (ая) по адресу: Калужская область, ________________

________________________________________________________________________,

имеющий (ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):

1) ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _____________ N _________________________

                                  (реквизиты свидетельства о рождении)

2) ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _____________ N _________________________

                                  (реквизиты свидетельства о рождении)

3) ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _____________ N _________________________

                                   (реквизиты свидетельства о рождении)

документ  о  передаче  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, на воспитание в семью: _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты постановления (распоряжения) о назначении

    опекуна (попечителя), наименование и реквизиты договора о передаче

                   ребенка (детей) в приемную семью)

прошу  поставить  меня  на   учет   с  целью  бесплатного  предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

статьей  2  Закона  "О  случаях  и  порядке  бесплатного предоставления в

Калужской  области  земельных  участков  гражданам,  имеющим трех и более

детей",  в  том числе что ранее мне, а также моему супругу (моей супруге)

земельные    участки  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и порядке бесплатного предоставления в

Калужской  области  земельных  участков  гражданам,  имеющим трех и более

детей"  или  Законом  Калужской  области  от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях

бесплатного предоставления земельных участков" не предоставлялись,

                    ____________________________________.

                             (подпись заявителя)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя)

даю  согласие  на  обработку  представленных   в  ходе  ведения  учета  с

целью  предоставления  земельного  участка  персональных  данных  органом

учета,  органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками, и

иными органами государственной власти и органами местного самоуправления

                  ______________________________________.

                             (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным  законом   от   27.07.2006    N 152-ФЗ    "О

персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)

__________________________________: серия _______ N ____, выдан _________

 (вид документа, удостоверяющего

            личность)

_______________________________________ "______" _______________________,

                         (кем и когда выдан)

даю  согласие  на  обработку  представленных   в  ходе  ведения  учета  с

целью  предоставления  земельного  участка  персональных  данных  органом

учета,  органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками, и

иными органами государственной власти и органами местного самоуправления

                ______________________________________.

                 (подпись супруга (супруги) заявителя)

     Указываю    почтовый  адрес,  номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной  почты  (последние  - при наличии), по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                 (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

        (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Приложения: на ___________ листах.

Подпись заявителя _______________________________________________________

Зарегистрировано под N ____ "___"_______ 20___ г., время ___ ч. ____ мин.

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ______________ /_________________/

                                          (подпись)