Приложение 3. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение 3
к Административному регламенту
по исполнению муниципальной услуги
"Порядок бесплатного предоставления
земельных участков на территории
Боровского района, гражданам,
имеющим трех и более детей"

                           Главе администрации муниципального образования

                           муниципального района "Боровский район"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на предоставление земельного участка

                     из перечня земельных участков

Я, _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________ серия _________ N _____ выдан _____

   (вид документа, удостоверяющего

              личность)

_________________________________________________ "____"________________,

               (кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: Калужская область, __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне земельного участка:

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область, ____________________________

________________________________________________________________________,

порядковый N ______________________________ в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "__________________________" от ________ N _____.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

Законом    Калужской    области    "О    случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей",  в том числе что ранее мне, а также моему супругу

(моей  супруге)  земельные  участки  в  соответствии  с Законом Калужской

области    от  26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей" или Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О    случаях    бесплатного    предоставления   земельных  участков"  не

предоставлялись,

________________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

     Указываю    почтовый  адрес,  номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной  почты  (последние  - при наличии), по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

         (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

                                   Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ______________ /_________________/

                                          (подпись)

Дата и время приема заявления "___"__________ 20____ г. ___ час. ___ мин.