Приложение N 4. Акт об уничтожении гербовой печати, иной печати, штампа

Приложение N 4
к Положению о порядке изготовления,
учета, использования, хранения и
уничтожения гербовых печатей с
символикой городского округа
"город Якутск", иных печатей и
штампов Окружной администрации
города Якутска, утвержденному
постановлением Окружной
администрации города Якутска
от 09 октября 2019 г. N 273п

                                         Утверждаю

                                         Заместитель главы

                                         городского округа "город Якутск"

                                         ___________ ____________________

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)

                                         "__" ____________ 20__ г.

Акт
об уничтожении гербовой печати, иной печати, штампа

(нужное подчеркнуть)

          в ___________________________________________________

                 (наименование структурного подразделения)

"___" ______________ 20__ г.                          ___________________

                                                      (место составления)

     В связи ____________________________________________________________

                  (указать причины уничтожения (износ, повреждение,

                   ликвидация или переименование организации и пр.)

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы)

действующая на основании распоряжения от "___" ______________ 20__ г. N _______, произвела отбор к уничтожению следующих гербовых печатей, иных печатей, штампов:

N п/п	Наименование гербовой печати, иной печати, штампа	Количество гербовой печати, иной печати, штампа	Оттиск гербовой печати, иной печати, штампа	Основание для уничтожения гербовой печати, иной печати, штампа
1	2	3	4	5
1
2
3

Сведения об уничтожении гербовых печатей, иных печатей, штампов внесены в журнал учета гербовых печатей, иных печатей, штампов.

Всего подлежит уничтожению ______________________________________________