Приложение N 2. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Пыть-Ях

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

РАЗРЕШЕНИЕ
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории города Пыть-Ях

от "___" ________20__ г.

N _________

Выдано:_____________________________________________________________ _

      (фамилия, имя, отчество физического лица, наименование юридического лица)

Место установки (адрес) рекламной конструкции: ___________________________

____________________________________________________________________ _

Тип рекламной конструкции:______________________________________________

площадь информационного поля:__________________________________________

Иные сведения:________________________________________________________

материал конструкции: __________________________________________________

подсветка:__________________________________________________________ __

Правообладатель земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к

которому присоединена рекламная конструкция:

____________________________________________________________________ __

Основание: ____________________________________________________________

(на отдельно стоящий объект - документы аренды земли, договор с владельцем

земельного участка,

____________________________________________________________________ __

на объект, размещённый на здании, сооружении - договор с владельцем здания,

сооружения)

Срок действия разрешения: с "___" "_______" 20__г. по "____" ________20__г.

Приложение:

1. схема размещения рекламной конструкции на территории города Пыть-Яха.

     __________________________ М.П. _______ _____________________

        уполномоченное лицо          подпись            ФИО

Разрешение получил:__________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, руководителя или представителя юридического лица)

    "_____" _________ 20__ г. _________/ ________________________

         (дата)               (подпись)   (расшифровка подписи)