Приложение N 1. Заявления о разрешении на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"
Главе города Пыть-Яха

_____________________________________

от ____________________________________

(Ф.И.О. для физических лиц)

______________________________________

(для юридических лиц - на фирменном бланке)

фамилия, имя, отчество - для граждан

______________________________________

(адрес места жительства)

_____________________________________

(контактный телефон, эл. почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Место размещения рекламной конструкции: ____________________________

____________________________________________________________________ _

Тип наружной рекламной конструкции и ее технические характеристики

(односторонняя, двухсторонняя, световая, щитовая конструкция, наличие

подсветки и др.): _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Размер рекламной конструкции:

Длина _______________, ширина ____________, высота ________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции: ______________

Собственник недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция:________________________________________________________ __

Срок действия разрешения: с "___" "______" 20__г. по "____"________20__г.

Приложение: (в соответствии с пунктом 20 Административного регламента).

 "_____" __________ 20__ г. _____________/______________________

         (дата)               (подпись)   (расшифровка подписи)