Приложение N 5. Ежемесячный отчет о численности лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, доставленных службами "Мобильная бригада" в медицинские организации для прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе для проведения дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний

Приложение N 5
к Порядку доставки лиц старше 65 лет,
проживающих в сельской местности,
в медицинские организации Амурской
области для прохождения профилактических
медицинских осмотров, диспансеризации, в
том числе для проведения дополнительных
скринингов на выявление отдельных
социально значимых неинфекционных
заболеваний

                            Ежемесячный отчет                            

          _____________________________________________________

           (наименование организации социального обслуживания)

    о численности лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности,   

   доставленных службами "Мобильная бригада" в медицинские организации   

         для прохождения профилактических медицинских осмотров,          

        диспансеризации, в том числе для проведения дополнительных       

   скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных   

                               заболеваний                               

             по состоянию на _____________________ 20__ года

Наименование организации социального обслуживания	Наименование медицинской организации	Населенный пункт, из которого осуществлена доставка лиц старше 65 лет	Численность лиц старше 65 лет, доставленных службами "Мобильная бригада", в медицинские организации для прохождения			Количество выездов, единиц
			диспансеризации (человек)	профилактических медицинских осмотров (человек)	скринингов (человек)
Всего

Руководитель организации

социального обслуживания  ______________   _________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)