Приложение 17. Список досрочно проголосовавших избирателей в помещении территориальной избирательной комиссии (избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии)

Приложение 17
к Типовой Инструкции
о составлении, уточнении
и использовании списков
избирателей на выборах
в органы местного самоуправления

                                                 Страница N _____ из ____

   ___________________________________________________________________

                         (наименование выборов)

                         _________________________

                        (дата проведения выборов)

                                 СПИСОК

          досрочно проголосовавших избирателей в помещении

    территориальной избирательной комиссии (избирательной комиссии

     муниципального образования, окружной избирательной комиссии)

   __________________________________________________________________,

         (наименование территориальной избирательной комиссии,

          избирательной комиссии муниципального образования,

                     окружной избирательной комиссии)

                  по избирательному участку N _______

_________________________________________________________________________

    (адрес участковой избирательной комиссии - наименование субъекта

           Российской Федерации, район, город, район в городе,

                       поселок, село, улица, дом)

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________                    СТРАНИЦА N ___

__________________________________________

(субъект Российской Федерации, общая часть

адреса места жительства)

N п/п	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)	АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА	СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА	ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ __________ <*>	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИМ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ (ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ)

     <*>  Указывается  наименование выборов, а также наименование и номер

избирательного  округа  (указывается  при  проведении  выборов  депутатов

представительных органов муниципальных образований)

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________                    СТРАНИЦА N ___

__________________________________________

(субъект Российской Федерации, общая часть

адреса места жительства)

ИТОГО ПО СПИСКУ ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИМ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ (ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ)

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ (ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ)                  ______________  ________________

                                             (подпись)     (фамилия,

                                                          инициалы)

СЕКРЕТАРЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ (ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ)                  ______________  ________________

                                             (подпись)     (фамилия,

                                                            инициалы)

МП