Приложение N 12. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 12
к приказу
министерства здравоохранения
Тульской области
от 23 октября 2019 г. N 621-осн

В комиссию департамента здравоохранения

министерства здравоохранения

Тульской области

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие комиссии департамента здравоохранения министерства здравоохранения Тульской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целыо организации оказания специализированной медицинской помощи.

Дата рождения: ___________________________________________________________

1. Пол: _________ инвалидность _____________ соц. статус _____________________

2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес по месту регистрации:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(почтовый адрес по месту регистрации)

4. Адрес фактического проживания:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(почтовый адрес фактического проживания)

5. Контактный телефон ______________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

8. Сведения о законном представителе:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ____________________________________

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты 8-10 заполняются в том случае, если заявления заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об отиетственности за доверенность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

Принял ________________________________________

Подпись пациента _______________________________