Приложение 3. Направление на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией

Приложение 3
к Регламенту организации направления
пациентов на позитронно-эмиссионную
томографию, совмещенную с рентгеновской
компьютерной томографией

Штамп медицинской организации, выдавшей направление

Направление <*>
на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией

(Заполняется медицинской организацией, выдавшей направление)

Направление N _____________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства: _________________________________________

Код диагноза по МКБ-10, полный диагноз со стадией по TNM (если применимо):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Гистологический диагноз: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Даты лечения по данному заболеванию: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное

лечение, состояние при направлении, при выписке: ______________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата направления на исследование: ___________________________________________

Цель исследования (нужное подчеркнуть):

- Первичное стадирование;

- Контроль эффективности лечения;

- Выявление прогрессирования/рецидива.

Лечащий врач ______________________________________________________________

Ф.И.О., подпись

Руководитель структурного подразделения _____________________________________

Ф.И.О., подпись

Печать медицинской организации

<*> Проводится с внутривенным контрастным усилением.