Приложение 4. Протокол (выписка из протокола) заседания врачебной комиссии

Приложение 4
к Регламенту организации направления
пациентов на позитронно-эмиссионную
томографию, совмещенную с рентгеновской
компьютерной томографией

Штамп медицинской организации, выдавшей протокол заседания ВК

Протокол
(выписка из протокола) заседания врачебной комиссии

N ______

от "__" ___________ 201_ г.

Фамилия, имя, отчество пациента: ____________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Даты лечения по данному заболеванию: _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Клинический диагноз с кодом по МКБ-10 (основное заболевание, сопутствующее, осложнение):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Представлены материалы (клинические данные, результаты лабораторных,

инструментальных и иных методов обследования) _______________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

На основании представленных медицинских документов врачебной комиссией принято решение о направлении/отказе в направлении на исследование ПЭТ/КТ.

(нужное подчеркнуть)

Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента и/или методу лечения в

случае отказа от направления на исследование: _________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Председатель врачебной комиссии

____________________________________________________________________ _______

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Члены врачебной комиссии:

____________________________________________________________________ _______

(подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ _______

(подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ _______

(подпись) (расшифровка подписи)