Приложение 57. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения

Приложение 57
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Реестр счетов

_________________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _______________________ по _____________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения

в __________________________________________________________

  (наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Второй этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код), тариф на оплату второго этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу					Стоимость второго этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу		Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13					14		15
												Код услуги	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Тариф

Руководитель медицинской организации _______________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

Гл. бухгалтер медицинской организации ________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ______________________________________

               (подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________