Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения городского округа Долгопрудный Московской области без организации выезда

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения городского округа Долгопрудный Московской области без организации выезда

                        кому: Администрации города Долгопрудного

                        От кого _________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                 ОГРН, ИНН/ФИО физического лица,

                                 паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (_________) ___________________________________

                        Телефон

                        8 (_________) ___________________________________

                        Моб. телефон

                        _________________________________________________

                        Электронная почта

                                Заявление

Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические  требования  и

условия, на строительство, реконструкцию  в  границах  придорожных  полос

объектов капитального строительства, объектов для осуществления  дорожной

деятельности, объектов дорожного сервиса вдоль автомобильной  дороги  без

организации примыкания, выезд планируется на местную дорогу _____________

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

______ объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

___________________________ Месторасположение объекта, с указанием района

Московской области, населенного пункта, названия автомобильной  дороги  и

примерным км. + 000 м

______________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

Мне разъяснено, что непредставление  части  вышеперечисленной  информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся в

Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

       Должность                Подпись                Фамилия И.О.

                                 М.П.

_______________________________

Дата