Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на погребение тела (останков) или праха рядом или в одну и ту же могилу с ранее погребенным супругом, близким родственником

Приложение N 2
к административному регламенту
N АР-333-01

                                             Директору муниципального

                                             казенного учреждения "Служба

                                             городских кладбищ"

                                Заявление

    о выдаче разрешения на погребение тела (останков) или праха рядом

     или в одну и ту же могилу с ранее погребенным супругом, близким

                              родственником

________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

     Паспорт      (иной      документ           удостоверяющий личность):

серия__________N______________,

     выдан ____________________________________________________________,

                             (кем и когда выдан)

     адрес заявителя: __________________________________________________,

     контактный телефон: _______________________________________________.

     В лице представителя ______________________________________________,

     действующего  на основании ________________________________________,

                                            (доверенности или др.)

     контактный телефон представителя заявителя: _______________________.

     Прошу выдать  разрешение  на  погребении  тела  (останков  /  праха)

умершей _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество умершего)

     рядом (в одну и ту же могилу) с ранее погребенным супругом / близким

родственником.

     Документ о регистрации смерти: ___________________________________,

           (свидетельство о смерти/медицинское свидетельство о смерти)

     серия_________   N   _______    от       ____________________ выдан:

_______________________________________________________________________.

     (полное наименование органа, выдавшего документ(справка о кремации))

     Данные о ранее погребенном супруге (близком (их) родственнике (ах)):

________________________________ квартал ___________ место N___________,

     (наименование кладбища)

     ____________________________________________ св-во   о      смерти:

серия_____ N__________,

     (степень родства, фамилия инициалы погребенного)

     ____________________________________________ св-во   о      смерти:

серия_______N_________,

     ____________________________________________св-во     о      смерти:

серия_______N_________.

     Документы, подтверждающие близкое родство  между  ранее  погребенным

супругом (близким родственником) и умершим (ей):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность      и       полноту             сведений подтверждаю:

________________________________________________________________________.

             (подпись, Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя)

     "____" _________________20____г.

     Подтверждаю свое согласие, на обработку персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иных  действий,

необходимых для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в целях предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

                 (подпись заявителя/представителя заявителя)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко