Приложение N 2. Форма заявления о выдаче заключения о выделении земельного участка для погребения умершего (повторное захоронение)

Приложение N 2
к Порядку
деятельности
общественных кладбищ
на территории городского округа
город Буй Костромской области

Форма заявления
о выдаче заключения о выделении земельного участка для погребения умершего (повторное захоронение)

                                       Директору муниципального казенного

                                       учреждения городского округа город

                                       Буй "Служба муниципального заказа"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                        (Ф.И.О. лица, взявшего на себя

                                            обязанность осуществить

                                              погребение умершего)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Тел. _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выделении земельного участка для погребения умершего

     Прошу предоставить место для погребения ____________________________

________________________________________________________________________,

                     (Фамилия, имя, отчество умершего)

где захоронен мой умерший родственник ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. похороненного, родственное отношение между умершими)

в _____________ году, в секции N _______________, ряд N ________________,

место N _______________ кладбища ________________________________________

На могиле установлен ____________________________________________________

                                    (указать вид надгробия)

с надписью ______________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество ранее захороненного)

С родственниками место погребения согласовано ___________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

"___" _________________ 20__ г.            Подпись ______________________