Приложение N 3. Разрешение на снос зеленых насаждении

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава администрации города Шумерля

                                       ________________________

                                                  Ф.И.О.

                                       "____" __________20____ г.

РАЗРЕШЕНИЕ N ______
на снос зеленых насаждении

Дата выдачи "___" ________________ 20__ г.                     г. Шумерля

Заказчику _______________________________________________________________

             ((Ф.И.О. физического лица), Ф.И.О., должность руководителя,

                      наименование организации, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

(наименование организации, адрес, телефон, Ф.И.О., должность руководителя

        организации производящей работы по сносу зеленых насаждений)

Разрешается:

N	Адрес:	Порода (Вид)	Количество шт.	Диаметр (на высоте 1.3 м)	Качественное состояние	Результаты обследования
1	2	3	4	5	6	7
1

Сроки производства работ: с ___________________ по ______________________

Основание: 1. Акт комиссионного обследования N _______ от _______________

            Разрешение выдал:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, телефон, подпись)

Разрешение получил:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. руководителя Заказчика, подпись)

М.П.

Отметка об освидетельствовании сноса:

____________________________________________________________________