Приложение 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

                                Анкета

       о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

     1. Сведения о гражданине, претендующем на заключение социального

                  контракта, и членах его семьи (*)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы и должность (обучения)	Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1			Получатель помощи
2
3
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1
2
3

__________________

(*) Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

                          2. Оценка ситуации

     Материальное положение  (заполняется  со  слов,  учитывается  личное

подсобное хозяйство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отношения с членами семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сложности в семье

_________________________________________________________________________

     Возможности (потенциал)

_________________________________________________________________________

     Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)

_________________________________________________________________________

     Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

       3. Сведения о заработке и доходах гражданина и членов семьи

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1		1
		2
		3
2		1
		2
		3
Указываются все члены семьи

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме __________________________________ рублей, удержанные по

исполнительному листу  N ______ от __________________ в пользу __________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Совокупный доход семьи за 3 месяца _________________________ рублей.

     Среднедушевой доход семьи за 3 месяца ______________________ рублей.

     Жилищно-бытовые условия семьи:

     жилая площадь: _________ кв. м; число комнат _________.

     Форма собственности:

_________________________________________________________________________

     Качество дома

_________________________________________________________________________

   (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.,  в  нормальном  состоянии,

                       ветхий, аварийный и т.д.)

     Благоустройство жилища

_________________________________________________________________________

  (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

     Качество квартиры

_________________________________________________________________________

            (в нормальном состоянии, аварийное состояние и т.д.)

   4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем гражданину и

                членам семьи на праве личной собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

     Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид):

     заявитель

_________________________________________________________________________

     супруг (супруга)

_________________________________________________________________________

     дети

_________________________________________________________________________

     другие родственники

_________________________________________________________________________

     Направления  предполагаемой  деятельности  по  выходу   из   трудной

жизненной ситуации (мнение получателя Помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату

социального пособия на  основании  социального  контракта,  в  течение  5

календарных дней со дня их наступления.

______________ __________________________________________________________

    (дата)           (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)

______________ __________________________________________________________

    (дата)      (подпись специалиста органа труда и социальной защиты)

                              (фамилия, имя, отчество)

"___" ___________ 20___ г.