Приложение N 3. Заявление на получение компенсации за самостоятельно приобретенную путевку

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Организация отдыха

и оздоровления детей",

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 25 ноября 2019 г. N 357-П

                            /---------------------------------------------\

                            | В государственное казенное учреждение       |

                            | "Центр труда, занятости и социальной защиты"|

                            | ___________________________ (района, города)|

                            | ___________________________________________ |

                            |              (почтовый адрес)               |

                            \---------------------------------------------/

Заявление на получение компенсации за самостоятельно приобретенную путевку

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

________________________________________________________ Тел. _____________

(почтовый адрес регистрации по месту проживания)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенную путевку

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.

Для получения компенсации по самостоятельно приобретенной путевке представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта родителя (законного представителя)
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3.	Копия ИНН родителя (законного представителя)
4.	Договор с оздоровительным учреждением об оказании услуг по обеспечению отдыхом и оздоровлением ребенка (оригинал)
5.	Подлинники документов, подтверждающих факт оплаты путевки (кассовый чек, приходный кассовый ордер и другие платежные документы)
6.	Подлинник обратного талона к путевке
7.	Копия лицевого счета родителя (законного представителя), открытого в банке

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

(подпись заявителя) (расшифровка)

Я, __________________________________________________________ (Ф.И.О.),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты

___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения

положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с

окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием

для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ____________ г.

Документы принял: "__" __________ 20__ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________________

Ф.И.О.

-------------------------------------------------------------------- -------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ____________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)