--------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:|
| Сведения о представлении уведомления
/-\ 1 - налогоплательщик | /---\
| | 2 - представитель налогоплательщика | Данное уведомление представлено(код) | | |
\-/ | \---/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ |на | | | | страницах с приложением копии документа
/---------------------------------------\ | \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ |на | | | | листах
/---------------------------------------\ | \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(фамилия, имя, отчество (1) руководителя |
организации либо представителя полностью) |
/---\ /---\ /-------\ |Дата представления /---\ /---\ /-------\
Подпись __________ Дата | | | | | | | | | | | |уведомления | | | | | | | | | | |
\---/.\---/.\-------/ | \---/.\---/.\-------/
| /-------------------------\
|Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
| за N \-------------------------/
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
налогоплательщика |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |_______________________ _________________________
/---------------------------------------\ | Фамилия, И.О.(1) Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
|
(1) Отчество указывается при наличии.