Приложение N 4 к Положению

Приложение N 4
к Положению

                  В уполномоченный орган в сфере погребения

                  и похоронного дела на территории городского поселения

                  Кола Кольского района

                  от ____________________________________________________

                        (Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение)

                  проживающего(ей) по адресу: ___________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  документ, удостоверяющий личность

                  _______________________________________________________

                               (наименование, серия, номер)

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  телефон _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить свободное место для _________________________

_________________________________________________________________________

  (одиночного, родственного, семейного (родового), почетного, воинского)

захоронения размером _________ м на муниципальном кладбище для погребения

_________________________________________________________________________

                           (степень родства)

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, Имя, Отчество)

"____" ____________ ______ года рождения.

Удостоверение о захоронении прошу выдать на мое имя.

Другие родственники на выдачу удостоверения о захоронении на  мое  имя не

возражают.

Сведения, указанные в настоящем заявлении, подтверждаю.

За правильность сведений несу полную ответственность.

__________________ _______________________ /____________________________/

    (дата)                (подпись)            (расшифровка подписи)