Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Соглашение об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском крае от 27 декабря 2019 г. N 1/2020 (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 8. Направление на диагностические исследования
Приложение 8. Направление на диагностические исследования
Приложение 8
к Соглашению об установлении тарифов
на оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
от 27.12.2019 года N 1/2020
Направление
на диагностические исследования* в
_______________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которой проводится диагностическое исследование)
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
__________________________________________________________________
N полиса ОМС _____________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________
Наименование СМО_________________________________________________
Дата рождения __________________место рождения ____________________
__________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (код МКБ-10)_______________________________________________
Характер заболевания_______________________________________________
Направлен_________________________________________________________
(наименование медицинской организаци