Приложение N 1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу

Приложение N 1
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по
подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц в сочетании с
оплатой за единицу объема медицинской
помощи (за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай по поводу
заболевания)) в 2020 году

Счет
на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу
N ____________ от "___" ____________20___ г.

Наименование медицинской организации _______________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ ____

ИНН ______________________________ КПП ____________________________

УФК по Камчатскому краю (_______________________________________)/наименование организации и N __________________________________ лицевого счета/

Банк _________________________________________________________________________ ____

БИК _________________________________________________________________________ ____

N корреспондирующего счета _______________________________________________________

КБК _________________________________________________________________________ ____

Плательщик ______________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ __

ИНН ______________________________ КПП __________________________________________

N расчетного счета ________________________________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ ___

БИК _________________________________________________________________________ ___

N корреспондирующего счета _______________________________________________________

Количество прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС в Камчатском крае в соответствующей СМО	Период (наименование месяца, период с ДД.ММ. по ДД.ММ.)
	ВСЕГО к оплате за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования	в том числе:
		за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях, в части посещений с иной целью	за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях, в части обращений по заболеванию
1	2	3	4
Объем финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов:
Х		Х
ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Всего сумма к оплате с учетом сумм коррекции (сумма прописью)

____________________________________________________________________ _____ рублей

Руководитель ________________ (__________________)

М.П.

Главный бухгалтер ________________ (__________________)