Приложение 1.3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи (за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай по поводу заболевания)) в 2020 году

Приложение 1.3
к Соглашению об установлении тарифов
на оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
от 27.12.2019 года N 1/2020

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи (за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай по поводу заболевания)) в 2020 году

1. Основные термины и определения

Настоящий Порядок распространяется на медицинские организации, указанные в приложении 1.2 к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:

- медицинская организация - фондодержатель (далее - МО-ФД) - медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (самостоятельная поликлиника, поликлиническое отделение в составе медицинской организации), участвующая в реализации Территориальной программы ОМС Камчатского края и имеющая прикрепленных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (далее - прикрепленных граждан), оплата амбулаторной медицинской помощи (далее - АМП) которой осуществляется по тарифу, соответствующему дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина;

- дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-ФД - показатель, предназначенный для определения ежемесячного размера финансового обеспечения АМП конкретной МО-ФД на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи - средний показатель ежемесячного объема финансирования на 1 гражданина, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях МО-ФД.

2. Расчет ежемесячного размера финансового обеспечения по дифференцированному подушевому нормативу МО-ФД

В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи МО-ФД, указанные в приложении 1.2 к Соглашению 1/2020, представляют в страховые медицинские организации списки застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания АМП.

В течение текущего года МО-ФД направляет в установленном порядке уведомления в страховые медицинские организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание и сведения о гражданах, снятых с медицинского обслуживания.

Страховые медицинские организации направляют указанные изменения в территориальный фонд ОМС Камчатского края для уточнения сведений в региональном сегменте единого регистра застрахованных граждан.

"Сведения о численности застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи" по форме приложения N 2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи подписываются страховыми медицинскими организациями и МО-ФД ежемесячно и являются основанием для определения ежемесячного размера финансового обеспечения по дифференцированным подушевым нормативам конкретной МО-ФД, оказывающей АМП.

В Соглашении об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на текущий финансовый год устанавливаются:

1) размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на месяц;

2) половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, учитывающие различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в зависимости от половозрастной структуры застрахованного населения;

3) интегрированные коэффициенты дифференциации подушевого норматива, определенные для МО-ФД;

4) численность застрахованных граждан, прикрепленных к МО-ФД по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в Камчатском крае по состоянию на 01.12.2019 года.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования на месяц на прикрепившихся лиц при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в Камчатском крае определяется на основании объема финансовых средств, предусмотренных Территориальной программой ОМС Камчатского края, за исключением размера средств, направляемых на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях за единицу объема, и численности застрахованного населения Камчатского края.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, организованную по территориально-участковому принципу, оказываемую в плановой форме в соответствии с установленными единицами объема медицинской помощи - посещение с иными целями, обращение в связи с заболеванием, за исключением:

- расходов на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию всех видов, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходов на оплату диализа в амбулаторных условиях;

- расходов на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходов на оплату посещений по поводу диспансерного наблюдения;

- расходов на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

- расходов на оплату медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с приложением 1.1 к Соглашению N 1/2020, в том числе расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии;

- средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов).

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, страховыми медицинскими организациями рассчитывается дифференцированный подушевой норматив для МО-ФД (округляется до двух знаков после запятой) по следующей формуле:

ДПн = Пнбаз * КДинт, где

ДПн - дифференцированный подушевой норматив для МО-ФД;

Пнбаз - базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на месяц;

КДинт - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для МО-ФД.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой МО-ФД по следующей формуле:

КДинт = КДпв * КУ * КДсуб, где

КДинт - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для МО-ФД;

КДпв - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для МО-ФД;

КУ - коэффициент подуровня оказания медицинской помощи, учитывающий дифференциацию расходов на содержание имущества МО-ФД, достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников;

КДсуб - коэффициент дифференциации субъекта Российской Федерации, приведенный к 1 по средневзвешенному значению;

Расчет ежемесячного размера финансового обеспечения МО-ФД производится страховыми медицинскими организациями не позднее 25 числа месяца, в котором оказывается медицинская помощь, с учетом дифференцированного подушевого норматива МО-ФД и численности прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, по состоянию на 01 число текущего месяца по формуле:

ФОмес = ДПн * Чзпр + ФАП, где

ФОмес - размер финансового обеспечения МО-ФД, имеющей прикрепившихся лиц, на текущий месяц;

Чзпр - численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД, по состоянию на 01 число месяца, в котором оказана медицинская помощь;

ФАП - объем финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов:

- для фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих до 100 жителей объем финансового обеспечения на месяц составляет 957,2 тыс. рублей * 0,99 * 2,981 / 12 месяцев;

- для фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих от 100 до 900 жителей объем финансового обеспечения на месяц составляет 957,2 тыс. рублей * 2,981 / 12 месяцев.

В целях организации учета объемов финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи в разрезе целей её оказания страховая медицинская организация производит расчет приведенных сумм финансового обеспечения МО-ФД на текущий месяц в следующем порядке:

1) приведенный объем финансового обеспечения на текущий месяц амбулаторной медицинской помощи в части посещений с иными целями (ФОамб.посещ.) определяется по формулам:

= * 0,08;

, где

к - период расчета (с января по март);

m - период расчета (с апреля по декабрь);

- приведенный объем финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи в части посещений с иными целями на определенный месяц (с января по март);

- приведенный объем финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи в части посещений с иными целями на определенный месяц (с апреля по декабрь);

- объем финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи в части посещений с иными целями, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Камчатском крае на 2020 год;

2) приведенный объем финансового обеспечения на текущий месяц амбулаторной медицинской помощи в части обращений по заболеванию (ФОамб.обращ.) определяется по формуле:

ФОамб.обращ. = ФОмес - ФОамб.посещ., где

ФОмес - размер финансового обеспечения МО-ФД по подушевому нормативу с учетом объема финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов на текущий месяц.

3) при расчете приведенного объема финансового обеспечения на декабрь производится корректировка расчета, произведенного в соответствии с подпунктами 1 и 2, с учетом фактических объемов финансирования медицинской помощи.

Сведения о размере финансового обеспечения на очередной месяц направляются страховой медицинской организацией в МО-ФД и территориальный фонд ОМС Камчатского края не позднее 28 числа текущего месяца в соответствии с приложением N 2 к настоящему Порядку.

3. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателем

3.1. МО-ФД в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, представляет страховой медицинской организации (территориальному фонду ОМС Камчатского края за граждан, застрахованных за пределами Камчатского края, - в течение десяти рабочих дней) сформированные реестры счетов и счета на оплату оказанной медицинской помощи, с учетом следующих особенностей:

3.1.1. отдельно формируется реестр счета и счет на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Камчатского края.

Указанные реестр счета и счет направляются в территориальный фонд ОМС Камчатского края по тарифам, установленным приложением 1.5 к Соглашению N 1/2020, в порядке, предусмотренном для осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

3.1.2. Отдельно формируются реестр счета и счет на оплату по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях гражданам, застрахованным в Камчатском крае.

3.1.2.1. В реестр счета включаются сведения об оказанной гражданам медицинской помощи в амбулаторных условиях:

- обращения по поводу заболеваний, за исключением консультативных обращений в ГБУЗ "Камчатский краевой кардиологический диспансер"; обращений по заболеванию, включающих проведение медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом; обращений при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования;

- посещения с иными целями, за исключением консультативных посещений, а также посещений в Центре здоровья, посещений при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования, посещений для проведения диспансерного наблюдения.

В реестре счета заполняются персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде амбулаторной медицинской помощи по тарифам, установленным пунктом 3.4 Соглашения 1/2020 и приложением 1.5 к Соглашению 1/2020.

3.1.2.2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования заполняется по форме в соответствии с приложением N 1 к настоящему Порядку, с обязательным указанием:

- количества прикрепленных граждан;

- размера финансового обеспечения на текущий месяц (на основании данных, полученных от соответствующей страховой медицинской организации);

- суммы к оплате, соответствующей рассчитанному размеру финансового обеспечения на текущий месяц.

3.1.2.3. При предъявлении к оплате в страховые медицинские организации счетов и реестров счетов за оказанную АМП, осуществляется расчет индивидуального коэффициента соответствия в целях приведения итоговой суммы по реестру в соответствие с размером суммы по счету на оплату по подушевому финансированию амбулаторной медицинской помощи, за расчетный месяц.

Индивидуальный коэффициент соответствия (Кподуш) рассчитывается медицинской организацией по каждой страховой медицинской организации отдельно для посещений с иной целью, отдельно для обращений по поводу заболевания с учетом объема финансового обеспечения на месяц фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, по следующей формуле:

Кподуш = СУМ подуш / СУМ, где

СУМ подуш - сумма по счету в размере рассчитанного финансового обеспечения МО-ФД на текущий месяц;

СУМ - стоимость оказанной АМП по тарифам в соответствии с реестром счета (до применения индивидуального коэффициента).

Индивидуальный коэффициент соответствия (округляется до четырех знаков после запятой) применяется ко всем услугам, включенным в реестр счета на оплату оказанной медицинской помощи. В реестре на бумажном носителе в графе "Стоимость оказанной медицинской помощи по тарифу", в электронной форме реестра в значении элемента "SUMV" по каждой строке отражается сумма с учетом индивидуального коэффициента соответствия (сумма отражается с двумя знаками после запятой, без округления).

Далее рассчитывается сумма коррекции, как разница между суммой по счету в размере рассчитанного финансового обеспечения АМП на текущий месяц и стоимости по тарифу в соответствии с реестром счета после применения индивидуального коэффициента, которая применяется к сумме, указанной в счете.

После применения индивидуального коэффициента соответствия и корректировки суммы по счету соответствующий счет и реестр счета предъявляются к оплате в установленном порядке.

3.1.2.4. Случаи оказанной медицинской помощи, включенные в реестр по подушевому нормативу и отклоненные страховой медицинской организацией после проведения медико-экономического контроля, дорабатываются в установленные законодательством сроки и подаются к оплате в общем счете (по форме в соответствии с приложением 5 к Соглашению 1/2020) по тарифам в соответствии с приложением 1.5 к Соглашению 1/2020 с учетом Кподуш.

3.1.3. Отдельно формируются счета и реестры счетов на оплату:

- диагностических услуг, указанных в пункте 3.3 Соглашения 1/2020;

- посещений для проведения диспансерного наблюдения;

- обращений по заболеванию, включающих проведение медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом;

- диализа в амбулаторных условиях;

- медицинской помощи, оказанной в связи с проведением диспансеризации определенных групп населения, профилактических медицинских осмотров взрослого населения, а также профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами;

- медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования.

3.1.4. Для МО-ФД оплата диагностических услуг, указанных в пункте 3.3 Соглашения 1/2020, обращений по заболеванию, включающих проведение медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом, оплата консультативных обращений, консультативных посещений, посещений в Центре здоровья, посещений по неотложной медицинской помощи - при оказании медицинской помощи в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи, созданном в структуре медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, при оказании неотложной медицинской помощи на дому в форме разового посещения, при самостоятельном обращении граждан на станцию скорой медицинской помощи или в отделение скорой медицинской помощи, входящее в состав медицинской организации, при оказании медицинской помощи в соответствии с пунктом 2.2.3 Соглашения 1/2020 в приемном отделении круглосуточного стационара без последующей госпитализации (при отсутствии показаний для госпитализации, при отказе пациента от госпитализации), а также в случаях оказания консультативно-диагностических услуг, не требующих госпитализации, в диагностических и лечебных отделениях стационара больницы, а также посещений в связи с проведением диспансеризации, профилактических медицинских осмотров взрослого населения, а также профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами, посещений по поводу диспансерного наблюдения, медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования, оплата диализа в амбулаторных условиях является дополнительным финансированием к подушевому финансированию и не подлежит включению в реестр счета по подушевому нормативу финансирования.

3.2. Страховые медицинские организации ежемесячно в сроки, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оплачивают счета МО-ФД за оказанную медицинскую помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Уменьшение оплаты, применение штрафных санкций по результатам контроля осуществляется исходя из тарифов за 1 посещение с иной целью, обращение по заболеванию с учетом подушевого финансирования и поправочных коэффициентов.

Направление аванса МО-ФД осуществляется в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.