Приложение 15. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Камчатском крае, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой соответствующей медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи) в 2020 году

Приложение 15
к Соглашению об установлении тарифов
на оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
от 27.12.2019 года N 1/2020

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Камчатском крае, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой соответствующей медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи) в 2020 году

1. Основные термины и определения

Настоящий Порядок распространяется на медицинские организации, указанные в приложении 14 к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:

- медицинская организация - фондодержатель (далее - МО-ФД) - медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, специализированную и скорую медицинскую помощь, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС Камчатского края и имеющая прикрепленных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (далее - прикрепленных граждан), оплата медицинской помощи которой осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина;

- дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-ФД - показатель, предназначенный для определения ежемесячного размера финансового обеспечения медицинской помощи конкретной МО-ФД на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи - средний показатель ежемесячного объема финансирования на 1 гражданина, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, при оказании медицинской помощи по всем видам и условиям оказания МО-ФД.

2. Расчет ежемесячного размера финансового обеспечения по дифференцированному подушевому нормативу МО-ФД

В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи МО-ФД, указанные в приложении 14 к Соглашению N 1/2020, представляют в страховые медицинские организации списки застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи.

В течение текущего года МО-ФД в установленном порядке направляет в страховые медицинские организации уведомления о принятии гражданина на медицинское обслуживание и сведения о гражданах, снятых с медицинского обслуживания.

Страховые медицинские организации направляют указанные изменения в территориальный фонд ОМС Камчатского края для уточнения сведений в региональном сегменте единого регистра застрахованных граждан.

"Сведения о численности застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи" по форме приложения N 2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи подписываются страховыми медицинскими организациями и МО-ФД ежемесячно и являются основанием для определения ежемесячного размера финансового обеспечения по дифференцированным подушевым нормативам конкретной МО-ФД.

В Соглашении об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на текущий финансовый год устанавливаются:

1) размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям, на месяц;

2) интегрированные коэффициенты дифференциации подушевого норматива, определенные для МО-ФД;

3) численность застрахованных граждан, прикрепленных к МО-ФД по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в Камчатском крае по состоянию на 01.12.2019 года, учтённая при расчете базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи и интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям определяется на 1 месяц на 1 застрахованного на основании общей численности граждан, застрахованных по ОМС в Камчатском крае и прикрепленных к МО-ФД по состоянию на 01.12.2019 года, и объема финансовых средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи, оказываемой МО-ФД по всем видам и условиям.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи) включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, организованную по территориально-участковому принципу, оказываемую в плановой форме в соответствии с установленными единицами объема медицинской помощи - посещение с иными целями, посещения по неотложной медицинской помощи, обращение в связи с заболеванием, скорую медицинскую помощь с установленной единицей объема медицинской помощи - вызов, а также специализированную медицинскую помощь в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - законченный случай, за исключением:

- расходов на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию всех видов, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходов на оплату диализа в амбулаторных условиях;

- расходов на оплату высокотехнологичной медицинской помощи;

- расходов на оплату медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с приложением 1.1 к Соглашению N 1/2020, в том числе расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии;

- средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов);

- расходов на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, страховыми медицинскими организациями рассчитывается дифференцированный подушевой норматив для МО-ФД (округляется до двух знаков после запятой) по следующей формуле:

ДПн = Пнбаз * КДинт, где

ДПн - дифференцированный подушевой норматив для МО-ФД;

Пнбаз - базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям, на месяц;

КДинт - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для МО-ФД.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой МО-ФД по следующей формуле:

КДинт = КДпв * КУ * КДсуб, где

КДинт - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для МО-ФД;

КДпв - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для МО-ФД исходя из численности и половозрастной структуры застрахованных граждан по состоянию на 01.12.2019 года, и половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией по всем видам и условиям, установленных приложением N 3 к настоящему Порядку;

КУ - коэффициент подуровня оказания медицинской помощи, учитывающий дифференциацию расходов на содержание имущества МО-ФД, достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников;

КДсуб - коэффициент дифференциации субъекта Российской Федерации, приведенный к 1 по средневзвешенному значению.

Расчет размера финансового обеспечения МО-ФД на месяц, в котором оказывается медицинская помощь, производится страховыми медицинскими организациями с учетом дифференцированного подушевого норматива МО-ФД и численности прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, по состоянию на 01 число текущего месяца по формуле:

ФОмес = ДПн * Чзпр + ФАП +ФОрд, где

ФОмес - размер финансового обеспечения МО-ФД по подушевому нормативу на текущий месяц;

ДПн - дифференцированный подушевой норматив для МО-ФД;

Чзпр - численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД, по состоянию на 01 число месяца, в котором оказана медицинская помощь;

ФАП - объем финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов:

- для фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих до 100 жителей объем финансового обеспечения на месяц составляет 957,2 тыс. рублей * 0,99 * 2,981 / 12 месяцев;

- для фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих от 100 до 900 жителей объем финансового обеспечения на месяц составляет 957,2 тыс. рублей * 2,981 / 12 месяцев;

ФОрд - размер средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

В целях организации учета объемов финансового обеспечения медицинской помощи в разрезе видов и условий её оказания страховая медицинская организация производит расчет приведенных сумм финансового обеспечения МО-ФД по видам и условиям оказания медицинской помощи на текущий месяц в следующем порядке:

1) приведенный объем финансового обеспечения на текущий месяц скорой медицинской помощи (ФОСМП), стационарной медицинской помощи (ФОСтац.), медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (ФОДн.стац.), амбулаторной медицинской помощи в части посещений с иными целями (ФОАмб.иные.), амбулаторной медицинской помощи в части посещений в неотложной форме (ФОАмб.неотл.), определяется по формулам:

ФОiк = ФОiгод = * 0,08;

, где

i - скорая медицинская помощь (СМП), стационарная медицинская помощь (Стац.), медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара (Дн.стац.), амбулаторная медицинская помощь в части посещений с иными целями (Амб.иные), амбулаторная медицинская помощь в части посещений в неотложной форме (Амб.неотл.);

k - период расчета (с января по март);

m - период расчета (с апреля по декабрь);

ФОiк - приведенный объем финансового обеспечения медицинской помощи i-го вида (условия оказания) на определенный месяц (с января по март);

ФОim - приведенный объем финансового обеспечения медицинской помощи i-го вида (условия оказания) на определенный месяц (с апреля по декабрь);

ФОiгод - объем финансового обеспечения соответствующего вида (условия оказания) медицинской помощи, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Камчатском крае на 2020 год;

2) приведенный объем финансового обеспечения на текущий месяц амбулаторной медицинской помощи в части обращений по заболеванию (ФОАмб.обращ.) определяется по формуле:

ФОАмб.обращ. = ФОмес - (ФОСМП+ ФОСтац. + ФОДн.стац. + ФОАмб.иные. + ФОАмб.неотл.), где

ФОмес - размер финансового обеспечения МО-ФД по подушевому нормативу с учетом объема финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов на текущий месяц.

3) при расчете приведенного объема финансового обеспечения на декабрь производится корректировка расчета, произведенного в соответствии с подпунктами 1 и 2, с учетом фактических объемов финансирования медицинской помощи.

Расчет ФОрд (размера средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности) осуществляется страховой медицинской организацией по итогам отчетного месяца (начиная с расчета по итогам за февраль 2020 года) по каждой медицинской организации. Общая сумма ФОрд на текущий месяц определяется в размере 1% общего объема средств, направленных на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу за отчетный месяц. Размер ФОрд для конкретной медицинской организации определяется по формуле:

ФОрдi = (баллов МОi / баллов МО)* ФОрд, где

ФОрд - общий объем средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности;

баллов МОi - общее количество баллов, определенное для конкретной МО-ФД в соответствии с порядком оценки результативности деятельности, установленным приложением N 4 к настоящему Порядку;

баллов МО - общее количество баллов по всем МО-ФД в соответствии с порядком оценки результативности деятельности, установленным приложением N 4 к настоящему Порядку.

Размер ФОрдi, рассчитанный страховой медицинской организацией для конкретной медицинской организации, направляется в МО-ФД и территориальный фонд в составе сведений о размере финансового обеспечения по подушевому нормативу на текущий месяц. Размер ФОрдi, рассчитанный страховой медицинской организацией для конкретной медицинской организации, не может превышать 10% размера финансового обеспечения по подушевому нормативу на текущий месяц для соответствующей МО-ФД.

Сведения о размере финансового обеспечения по подушевому нормативу на текущий месяц направляются страховой медицинской организацией в МО-ФД и территориальный фонд ОМС Камчатского края не позднее 28 числа текущего месяца по форме в соответствии с приложением N 2 к настоящему Порядку. Одновременно со сведениями о размере финансового обеспечения по подушевому нормативу на текущий месяц направляется расчет размера средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности

3. Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям

3.1. МО-ФД в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, представляет страховой медицинской организации (территориальному фонду ОМС Камчатского края за граждан, застрахованных за пределами Камчатского края, - в течение десяти рабочих дней) сформированные реестры счетов и счета на оплату оказанной медицинской помощи, с учетом следующих особенностей:

3.1.1. Отдельно формируется реестр счета и счет на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Камчатского края.

Указанные реестр счета и счет направляются в территориальный фонд ОМС Камчатского края по тарифам, установленным Соглашением N 1/2020, в порядке, предусмотренном для осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

3.1.2. Отдельно формируются реестр счета и счет на оплату по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, застрахованных в Камчатском крае, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям.

3.1.2.1. В реестр счета включаются сведения об оказанной гражданам медицинской помощи:

- вызовы по скорой медицинской помощи;

- случаи оказания стационарной медицинской помощи по КСГ;

- случаи оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара по КСГ;

- обращения по поводу заболеваний, за исключением обращений при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования;

- посещения с иными целями, за исключением посещений для проведения диспансерного наблюдения и посещений при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования;

- посещения по неотложной медицинской помощи.

В реестре счета заполняются персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде медицинской помощи по тарифам, установленным в соответствии с пунктами 3.4.4.2, 3.7.1 Соглашения N 1/2020, а также в соответствии с приложениями 1.5, 1.5.1, 2.2, 3.2 к Соглашению N 1/2020.

3.1.2.2. Счет на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, заполняется по форме в соответствии с приложением N 1 к настоящему Порядку, с обязательным указанием:

- численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД по состоянию на 01 число месяца, в котором оказана медицинская помощь;

- размера финансового обеспечения МО-ФД по подушевому нормативу на текущий месяц (на основании данных, полученных от соответствующей страховой медицинской организации);

- суммы к оплате, соответствующей рассчитанному размеру финансового обеспечения МО-ФД по подушевому нормативу на текущий месяц, с учетом положений п. 3.1.2.3 настоящего Порядка.

3.1.2.3. При предъявлении к оплате в страховые медицинские организации счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, осуществляется расчет индивидуального коэффициента соответствия в целях приведения итоговой суммы по реестру в соответствие с размером суммы по счету на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату по всем видам и условиям предоставляемой соответствующей МО-ФД медицинской помощи, за расчетный месяц.

Индивидуальный коэффициент соответствия (К подуш) рассчитывается МО-ФД для реестров счетов по каждой страховой медицинской организации отдельно для скорой медицинской помощи, для стационарной медицинской помощи, для медицинской помощи в условиях дневного стационара, для амбулаторной медицинской помощи в части посещений с иными целями, для амбулаторной медицинской помощи в части посещений в неотложной форме, для амбулаторной помощи в части обращений по заболеванию с учетом объема финансового обеспечения на месяц фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, по следующей формуле:

К подуш = СУМ подуш / СУМ, где

СУМ подуш - сумма по счету в размере приведенного финансового обеспечения медицинской помощи соответствующего вида (условия оказания) по подушевому нормативу на текущий месяц;

СУМ - стоимость оказанной медицинской помощи соответствующего вида (условия оказания) по тарифам в соответствии с реестром счета (до применения индивидуального коэффициента).

Индивидуальный коэффициент соответствия (округляется до четырех знаков после запятой) применяется ко всем услугам, включенным в реестр счета на оплату оказанной медицинской помощи. В реестре на бумажном носителе в графе "Стоимость оказанной медицинской помощи по тарифу", в электронной форме реестра в значении элемента "SUMV" по каждой строке отражается сумма с учетом индивидуального коэффициента соответствия (сумма отражается с двумя знаками после запятой, без округления).

Далее рассчитывается сумма коррекции, как разница между суммой по счету в размере рассчитанного финансового обеспечения по подушевому нормативу на текущий месяц и стоимости по тарифу в соответствии с реестром счета после применения индивидуального коэффициента, которая применяется к сумме, указанной в счете.

После применения индивидуального коэффициента соответствия и корректировки суммы по счету соответствующий счет и реестр счета предъявляются к оплате в установленном порядке.

3.1.2.4. Случаи оказанной медицинской помощи, включенные в реестр по подушевому нормативу и отклоненные страховой медицинской организацией после проведения медико-экономического контроля, дорабатываются в установленные законодательством сроки и подаются к оплате в общем счете (по форме в соответствии с приложением 5 к Соглашению N 1/2020) по тарифам в соответствии с пунктами 3.4.4.2, 3.7.1 Соглашения N 1/2020, а также в соответствии с приложениями 1.5, 1.5.1, 2.2, 3.2 к Соглашению N 1/2020 с учётом К подуш.

3.1.3. Отдельно формируются:

- счет и реестр счета на оплату диагностических услуг, указанных в пункте 3.3 Соглашения 1/2020;

- счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в связи с проведением диспансеризации определенных групп населения, профилактических медицинских осмотров взрослого населения, а также профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами;

- посещений для проведения диспансерного наблюдения;

- счет и реестр счета для оплаты медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования.

3.1.4. Для МО-ФД оплата диагностических услуг, указанных в пункте 3.3 Соглашения 1/2020, а также посещений в связи с проведением диспансеризации, профилактических медицинских осмотров взрослого населения, а также профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами, оплата медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования является дополнительным финансированием к подушевому финансированию и не подлежит включению в реестр счета по подушевому нормативу финансирования.

3.2. Страховые медицинские организации ежемесячно в сроки, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оплачивают счета МО-ФД за оказанную медицинскую помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Уменьшение оплаты, применение штрафных санкций по результатам контроля осуществляется исходя из тарифов за 1 вызов, законченный случай по КСГ, посещение с иной целью, посещения по неотложной медицинской помощи, обращение по заболеванию с учетом подушевого финансирования и поправочных коэффициентов.

Направление аванса МО-ФД осуществляется в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.